机械辅助通气在ICU急性左心衰竭患者抢救中的应用与护理

章爱芳

(浙江省安吉县人民医院内二科,浙江安吉313300)

急性左心衰竭是临床常见的急危重病,以急性肺水肿和心源性休克为主要临床表现,其发展迅速,抢救难度大,常合并急性呼吸衰竭而危及生命[1]。及时采用机械通气进行呼吸支持治疗,可以有效纠正缺氧,改善心功能。2006年5月～2009年5月我们对入住我院ICU抢救的92例急性左心衰竭患者应用机械通气辅助治疗,经及时治疗及精心护理,取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组92例患者,均符合急性左心衰竭的诊断标准[2],其中男40例,女52例;年龄53～76岁,平均(63.6±8.5)岁。合并高血压性心脏病27例,冠心病42例,急性心肌梗塞16例,扩张性心脏病4例,风湿性心瓣膜病3例。

1.2 治疗方法 全部患者均经口进行气管插管连接呼吸机辅助通气,采用间歇性正压通气或呼气末正压通气,呼吸机模式选择容量控制/辅助模式(C/A)加呼气末正压(PEEP),潮气量(VT)8～12 ml/kg,呼吸频率16～20次/min,吸呼时间比1∶1.5;氧饱和度(SaO2)＞90%,吸氧浓度(FiO2)由患者病情及血气分析结果决定。心脏骤停者开始时应纯氧吸入,PEEP在2～10 cmH2O,从低到高逐渐增加,每次增加 1～2 cmH2O,最高不超过12 cmH2O。根据动脉血气分析调整呼吸机参数,待病情好转后,改为同步间歇指令性通气加压力支持(SIMV加PSV)模式,逐步脱机,最后撤机。

1.3 监测指标 观察应用机械辅助通气治疗前后心率(H R)、呼吸(RR)、pH值、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)指标的变化。观察胸闷、胸痛症状、肺部啰音、痰液、发绀等情况。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 11.0统计软件进行处理,采用t检验,以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 治疗效果 经机械辅助通气治疗后,本组78例患者呼吸困难、紫绀、大汗淋漓、心悸、胸闷均有所好转,心率、呼吸明显减慢,肺部啰音减少,有效率84.8%;死亡13例,死因分别为心源性休克4例,心力衰竭4例,心室颤动3例,多器官功能衰竭2例。病情好转时间平均为(21.4±8.0)h,上呼吸机时间平均为(35.5±12.8)h。

2.2 机械辅助通气前后血气分析情况 治疗1 h后患者的HR、RR、pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均明显改善(P＜0.05)(表1)。

表1 机械辅助通气前后血气分析情况(s)

表1 机械辅助通气前后血气分析情况(s)

指标 治疗前 治疗1 h后HR(次/min) 128±11 85±8 RR(次/min) 99±7 90±5 pH值7.19±0.157.38±0.10 PaO2(mmHg) 45.7±5.2 80.1±7.3 PaCO2(mmHg) 31.8±8.3 28.9±3.1 SaO2(%) 79±792±10

2.3 不良反应 所有抢救成功的患者均无出现气胸,但出现低血压3例,咽部不适2例,肺部感染1例。

3 护理

急性左心衰竭来势凶猛,病情发展极快,患者常合并出现低氧血症和高碳酸血症,从而加重肺水肿,诱发缺血性脑病和肝肾功能等一系列器官的不可逆损害。因此,积极纠正缺氧是ICU抢救急性左心衰竭的关键步骤[3],而机械辅助通气是目前纠正低氧血症最有效的措施之一。一方面气体交换加强,另一方面增加气体交换面积,减少液体外渗,改善肺通气功能[4]。在临床中,急性左心衰竭患者虽然病情危重,但大部分仍神志清楚,护理人员应注意各个环节护理措施的落实,积极配合医生提高抢救成功率。

3.1 密切观察病情 护理人员每l5～30 min巡视1次,做好患者生命体征以及血气分析等病情变化的观察,注意患者心悸、胸痛、胸闷、紫绀等症状改善情况,观察患者呼吸与机械通气是否同步,每分钟通气量、呼吸深浅度、吸氧浓度等以及呼吸机报警相关处理。在机械通气过程中,根据患者病情变化以及动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数,以改善缺氧和二氧化碳潴留现象,维持酸碱平衡。

3.2 气道护理 (1)维持气道持续湿润,及时清除气道分泌物,保持呼吸道通畅。湿化温度为32～35℃,温度太高,易产生呼吸道烧伤,温度太低,容易导致气道痉挛,使气道压力增高,可用喘乐宁湿化气道缓解痉挛;(2)适时吸痰,每1～2 h吸痰1次,如患者出现咳嗽、痰鸣音明显、呼吸机气道压力增高报警等情况时,则需要随时吸痰;(3)每2 h翻身叩背1次,以减少分泌物的潴留,并进行肺部叩击排出气道分泌物。有些病人不愿甚至拒绝翻身,护士应认真仔细地向病人做好解释,讲明翻身的目的和意义,取得病人的配合及树立战胜疾病的信心,操作时动作要轻巧、熟练,避免管道剧烈震荡带给病人不适。

3.3 气管插管的护理 (1)气管要妥善固定,两条胶布分别缠绕气管插管,再以“十字交叉”粘于患者脸颊两侧,同时,将牙垫的系带绕头一圈,达到双重固定,防止上下滑动损伤气管黏膜。选用略硬,中间有空的牙垫,能更好的与插管粘合固定,避免插管被病人咬闭和有助于吸出口腔分泌物。经常检查胶布和寸带的松紧度,并及时调整,必要时在两侧口角垫小纱布,防止时间过长产生压疮。每班核对气管插管的深度,气囊压力,并记录;(2)注意口腔清洁,每天擦洗口腔2～3次,根据口腔pH值和细菌培养结果选择合适的口腔护理液,擦洗时用手固定气管,防止滑脱或引起恶心等不良反应。对于口干、口渴的患者,用棉签蘸温开水或石蜡油涂于患者的口唇上,减轻口唇干燥不适;(3)对于神志清楚且不是很愿意配合者,要防止患者自己拔出插管引发不良后果,对躁动不安者,应按医嘱给予吗啡5 mg,以5 mg/min注射速度进行静脉注射,同时注意观察有无出现吗啡的副作用,如呕吐、血压下降等情况。

3.4 撤离呼吸机的护理 当病人出现以下撤机指征:(1)神志正常或明显好转;(2)能进行自主呼吸; (3)动脉血气结果正常;(4)停机2次,每次4 h,观察血气分析正常,应及时实施撤机方案。撤机前护士要教会病人有效腹式呼吸方法,做好解释工作,向患者及家属讲明撤机目的、意义及注意事项等,解除病人的疑虑,取得他们的支持与配合。拔管前先吸出气管内的痰液及口腔分泌物,放气囊,再轻轻拔出插管,并在床旁指导病人有效呼吸,同时观察气道畅通情况、通气量、呼吸道分泌物咳出情况等,有喉头水肿者应及时给予相应处理。

[1] 徐伟萍,徐俊英.机械通气治疗急性心肌梗死并重症左心衰竭的监护[J].实用医学杂志,2008,24(12):2175-2176.

[2] 俞继芳,金小慧,杜林林,等.无创正压通气治疗急性左心衰竭的疗效观察及护理[J].护上进修杂志,2007,22(19):1791-1792.

[3] 林爱菊.危重心血管病患者行机械辅助通气的护理[J].护士进修杂志,2004,19(12):1138-1139.

[4] Monnet X,Teboul J L,Richard C.Cardiopulmonary interactions in patients with heart failure[J].Curr Opin Crit Care, 2007,13(1):6-11.