心脏介入术中有创血压监测的影响因素及护理对策

潘宁萍 黄海英

(广西南宁市第一人民医院心内科，南宁市 530022)

心脏介入诊疗术中通常需要同时进行有创血压监测和无创血压监测，由于有创血压监测能直接感知血液内的压强，是血压测量的“金标准”［1］，在冠状动脉造影及介入治疗过程中，能及时准确地反映主动脉及冠状动脉的压力变化［2］。为保障手术顺利进行，确保术中有创血压监测的实时准确性是非常重要的。本文对504例心脏介入术患者的有创血压监测的影响因素进行分析，并提出护理对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2010年12月共监测冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术、支架置入术患者504例，其中男325例，女179例;年龄 37～85岁，平均64.5岁，60岁以上181例;单纯行冠状动脉造影术383例，经皮冠状动脉腔内成形术、支架置入术121例;经桡动脉穿刺者439例，其余65例为经股动脉穿刺。

1.2 方法 术中持续心电、无创血压、有创血压监测。

1.2.1 无创血压监测 介入诊疗前患者取平卧位，用标准成人袖带缚于左侧上臂，肘部位于心脏水平，松紧度以能置一指为标准，袖带下缘与肘前间隙间距为2～3 cm，另端连接于同一监护仪，测压间隔为3 min，术前记录1次。

1.2.2 有创血压监测 在穿刺右股动脉或右桡动脉成功后，置入鞘管和造影导管，用三通管分别同造影导管、压力传感管道相连，将造影导管顶端先后置于桡动脉或股动脉和主动脉根部、左右冠状动脉入口处，用生理参数分析记录仪测量有创血压。测量时确保各导管连接紧密通畅，管内充满肝素生理盐水，无气泡，传感器通大气调零后，同造影导管相连，观察屏幕上压力波形。

1.2.3 记录方法 术中待屏幕上压力图形和血压读数稳定后与无创血压同步取值，进行记录。每位患者分别测量4处血压值各2次，取其平均值。

1.2.4 影响因素 记录影响有创动脉压变化的因素，包括病人因素、医务人员因素、压力监测系统因素等，并对术中引起压力变化的原因进行分析、归类。

2 结果

本组504例患者中，未出现有创动脉压改变的有384例占76%，出现有创动脉压改变的120例占24%。根据有创动脉压的波形或数值的变化，正确判断其影响因素，并及时给予处理，无一例严重并发症发生。120例有创动脉压改变的影响因素构成为:病人因素70例(58.33%)，医务人员因素 35例(29.17%)，压力监测系统因素 15例(12.5%)。

3 影响因素及护理对策

3.1 病人因素

3.1.1 紧张焦虑 本组有25例由于对手术缺乏认识，担心费用、疼痛;且冠脉介入术全过程是在患者意识处于清醒状态下进行，手术的进程及医务人员的举止言行都会影响到患者，易使其产生紧张焦虑情绪，导致血压异常波动。因此，提倡术前对患者进行评估，采用通俗易懂的语言、图片显示、实物讲解、现身说法等手段，有针对性地做好健康教育，必要时术前应用镇静药。术中使患者体位舒适，室内温度、湿度适宜，尽量减少身体不必要的暴露，重视患者主诉，满足需求，适当安抚，使患者获得心理支持。

3.1.2 憋尿 多见于手术时间长、应用造影剂多、高度紧张的患者。由于膀胱高度充盈，腹内压力增大，使交感神经兴奋，可导致血压异常增高。因此，术前注意排空膀胱，术中让患者放松，鼓励并设法让患者排尿，必要时严格无菌操作下导尿。本组有18例患者因憋尿致血压异常升高，均得到妥善处理，血压恢复正常。

3.1.3 高危患者 如高龄、糖尿病、高血压患者，由于血管硬化、迂曲、冠脉直径细、多为三支病变、左主干病变，冠状动脉病变多为弥漫性，血管内具有比较明显的斑块和血栓，易导致导管嵌顿、扭曲、打折、冠状动脉痉挛等，使压力改变［3］。故术前应加强评估，了解患者基础血压，常规左侧肢用留置针建立静脉通道，术中密切监测，常规注射器吸好阿托品1 mg、生理盐水20 mL+多巴胺20 mg，除颤仪通电源完好备用。本组有14例患者术中出现压力监测数值骤降的紧急状况，均得到相应处理。

3.2 医务人员因素

3.2.1 医生 介入医生的操作技能直接影响手术的进展和质量，器械选择不当或术中操作失误严重影响有创血压监测［3］。①导管嵌顿，压力波形迅速降低，呈方形，压力数值衰减，伴心率减慢;②指引导管反复深插入冠状动脉，造成损伤，引起冠状动脉痉挛，压力监测数值明显下降，压力曲线波幅降低，患者出现急性心绞痛;③导管阻塞，监测压力曲线波幅低平或消失，数值降低或消失;④急性冠状动脉闭塞，压力监测显示数值骤降，波幅明显降低，心电示波心室颤动。因此要严格规范导管操作规程，在处理完全闭塞、弥漫性病变、扭曲成角病变等高危因素的病例中，护士注意力要高度集中，同时观察有创血压监测、心电、无创血压监测，时刻报出压力监测不良数值，提醒操作者根据血管及病变特点选择相应的导管、球囊及支架，轻柔操作导管，切忌粗暴，减少导管嵌顿及冠状动脉痉挛的发生，必要时注入硝酸甘油200 μg、盐酸替罗非班8 mL缓慢静推，减少并发症。

3.2.2 护士 要求介入护士具备强烈的责任心和紧急救护技能，术前认真评估患者，熟知心脏介入诊疗术的操作步骤和使用的材料，熟知压力监测系统的管理，熟知有创血压监测的伪血压变化常见原因及处理方法。术中重视患者主诉，尽量设法稳定患者情绪，在导管送入冠状动脉口、注入造影剂前后、球囊扩张、植入支架关键环节应严密监测压力变化，保持与术者、患者沟通。对存在高危因素的患者，应严密监测压力的变化，常规做好急救准备。由于注入造影剂的一瞬间需关闭有创压力监测(其余时间都要开放)，可将无创血压监测调为间隔为1 min予辅助观察，同时观察心电、SpO2。出现心绞痛、心律失常、心室颤动等情况，立即积极抢救，要沉着、冷静，有条不紊。

3.3 压力监测系统因素

3.3.1 压力监测系统 是由导管、三连三通、压力延长管、压力传感器及多导生理记录仪联合构成，任何一个环节出现问题都可引起压力监测波形及数值不准确。通常是患者脉搏质量好，而由于:①监测仪器的故障或压力传感器敏感性降低，监测显示无压力曲线波及数值;②调零不到位或不准确，压力曲线频率正常，数值与真实压力误差较大;③在管道内存在气泡或管路连接不紧密而致压力曲线波幅降低，数值衰减，频率减少。

3.3.2 对策 介入护士应熟知压力监测系统的意义，培养应急处理能力。①平时注意检查设备，对不灵敏压力传感器及时更换。②术中保持压力传感器的高度平右心房水平(因为当传感器高出心脏水平时，压力曲线低于正常水平线，反之则高出正常水平线)。③加强沟通，各管路连接密闭，测压前正确校零。④仔细观察监护屏幕上的压力，波形满意后取值，如怀疑需重新校零。⑤术中护士应密切观察压力监测的波形及数值变化，当压力锐减，出现嵌顿波或波幅明显改变时，应立即报告医生，以及时调整导管尖端位置，因为在冠状动脉介入治疗中，压力监测数值即导管尖端所处位置的压力，能够及时准确地反映主动脉及冠状动脉的压力变化，对指导手术进展、降低并发症至关重要。

4 小结

心脏介入诊疗术是一种具有潜在严重并发危险的有创手术过程，有创血压监测作为临床生命体征监测的重要指标之一，其准确程度直接关系到术中安全。每一台手术的成功，需要有介入医生的精湛技术，需要有介入护士敏锐的观察能力、预见能力、熟练的操作能力和管理能力，及时发现、正确判断术中有创血压监测的影响因素，主动给予相应处理，是心脏介入诊疗术顺利进行的重要保障。

［1］吕树铮，陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择［M］.北京:人民卫生出版社，2003:28－39.

［2］黄爱玲，田芳英，郜玉珍，等.术前访视对心脏介入手术病人的作用［J］.护理研究，2004，18(2B):2198 －2199.

［3］张晓辉.有创动脉压测定在冠状动脉介入治疗中的影响因素及处理［J］.护理研究，2008，22(9):2423.

［4］孟红丽，吴 燕，毕珍琼，等.冠脉介入术中有创血压监测的伪血压变化及护理对策［J］.中国误诊杂志，2008，8(11):2681.

［5］杨佩娣.危重病人有分明动脉压监测影因素的探讨［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(8):46 －48.

［6］李占全.冠状动脉造影与临床［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001:49－54.