邹城市新型农村合作医疗运行现状与发展思考

王信东

（山东省邹城市新型农村合作医疗管理办公室，山东 邹城 273500）

新型农村合作医疗是重大民生问题。建立新型农村合作医疗制度对于保障农民身体健康，保护农村生产力，促进社会和谐发展具有重要意义。邹城市自2004年开展新农合试点以来，不断完善管理体系，健全运行机制，强化监督措施，新农合制度逐步规范和完善，为缓解农民因病致贫、因病返贫发挥了重要作用，实现了“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的目标。

1 运行现状

1.1 完善管理体系

市政府成立了由市长任主任，有关部门主要负责人、各镇镇长和街道办事处主任为成员的新农合管理委员会和由市人大副主任任主任，人大代表、政协委员、农民代表参加的监督委员会，设立了新农合管理办公室。各镇街也都成立了相应组织机构，设立了新农合办公室，选派得力人员担任办公室主任，配备了会计、微机操作等工作人员。形成了上下配合、监管有力的新农合管理体系。

1.2 健全运行机制

专户管理新农合基金。市财政局设立了合作医疗基金专用账户，新农合统筹基金全部纳入了市财政局专户储存和管理，市新农合办公室根据新农合报销情况向财政局申请用款计划，市财政局根据申请核拨基金，市新农合办负责审核支付，做到专款专用，管用分开、封闭运行、高效运转。为方便参合农民就医报销，市新农合管理办公室逐步增加与定点医疗机构的联网，开展即时结报。目前市新农合办公室已与镇卫生院、市直定点医院、兖矿总院及济宁市人民医院、济宁医学院附属医院等40家医院实行了微机联网，参合病人出院后就可当场报销。对未联网医院报销材料和大额外伤报销材料实行集中代办制。参合农民在未联网医院的报销材料由镇街新农合办公室集中受理，经初审后由镇街新农合办公室统一到市新农合办公室办理审核报销手续，为参合农民报销提供方便。

1.3 强化监督管理

制定下发了一系列规范性文件。一是要求定点医院按照新农合有关规定，建立健全规章制度和自律机制，严格内部管理，签订了新农合服务协议和规范服务承诺；二是建立了定点医院准入和退出制度，对定点医院实行动态管理，定期评审，对违反新农合规定、群众不满意的分别给予告诫、暂停直至取消定点资格；三是严格了审核机制。市新农合办公室明确专人在网上对定点医院的报销材料认真审核，填写审核意见书。凡经审核发现定点医院支付的补偿费用有不符合新农合有关规定的，发生的费用由定点医院负担；四是加强监督稽查。定期深入定点医院监督稽查，现场填报监督稽查意见书，发现问题及时处理，绝不姑息迁就。同时还建立了公示制度、有奖举报制度、出院随访制度、责任医师考核评价制度、违规违纪责任追究制度等。通过这些制度，来规范约束定点医院的诊疗行为。

2 运行成效

2.1 新农合制度受到普遍欢迎，农民参合率逐年增高

2004年邹城市农民参合率仅为75.67%，2005年全市农民参合率为 75.94%，2011年全市参合率达到99.83%，比2005年增长23.89个百分点[1]。

2.2 筹资标准大幅增长，保障能力增强

2004年，邹城市5个试点镇街参合农民人均筹集基金20元，其中，财政补助每人10元，个人缴纳10元。共筹集新农合基金仅438.64万元。到2011年，参合农民人均筹集基金达到 250元，其中各级财政补助每人达到200元，个人缴纳 50元。全市共筹集新农合基金达20578.43万元。筹资标准的大幅增加，为增强新农合的保障能力和促进新农合制度的稳步发展提供了有力保障。

2.3 新农合补偿水平稳步上升，农民受益提高

2005年，全市参合农民有5365人次获得新农合住院补偿，参合农民次均住院补偿金额为520元，实际住院补偿比仅为18.71%。到2010年全市参合农民有48506人次获得住院补偿，次均住院补偿金额达到2187.07元，实际住院补偿比为41.95%。参合农民次均住院补偿金额和实际住院补偿比分别比 2005年增长 320.59%和124.21%[2]。

2.4 医疗卫生事业得到快速发展

邹城市自新农合工作开展以来，农民的就医意识普遍增强，就医需求得到了释放，“小病扛、大病拖”的现象明显改观，农民住院率有效提升，医疗单位的医疗服务利用率大幅提高。各医疗单位充分利用新农合这个平台，强力推进基础设施建设，积极改善医疗卫生条件，努力提高服务质量和服务水平。全市医疗卫生单位新增业务用房面积5.1万平方米，其中，全市14个镇卫生院除一处待搬迁外，其余13处卫生院均进行了新建改建。14个镇卫生院全部配备了彩超、半自动生化仪、500毫安X光机等仪器设备，5个镇卫生院配备了CR机，2个镇卫生院配备了CT机。医疗卫生单位的面貌焕然一新，发展活力逐步增强，服务功能明显提升。新农合制度的实施，使农民的消费观念发生较大变化，自我保健和健康投资意识增强，农民就诊人次和住院人次明显增加。

3 存在的主要问题

3.1 目前的新农合管理体制不利于新农合监管

目前，各地的新农合管理办公室或新农合管理中心多数隶属于卫生行政部门，与新农合定点医院同属一个隶属部门。在新农合监管上难免碍于情面，对定点医院违反新农合政策的行为在处罚力度上，受方方面面的影响，执行力度不够。有的新农合办公室无编制，无办公经费，人员不足并且缺乏专业人员。有的镇街对人员随意调整，稳定性差，不利于工作的开展。

3.2 住院人次增加较快

一方面，新农合制度实施后参合农民的就医增加是导致住院人次增加较快的主要原因；另一方面也存在定点医院特别是乡镇卫生院放宽参合农民入院标准，把门诊病人收住院，致使住院人次增加较快的情形。

3.3 参合农民次均住院费用增幅较快

从全市来看，2005年参合农民次均住院费用为2779元，2010年参合农民次均住院费用增加到4862元，比2005年次均住院费用增加了74.76%。2005年农民人均纯收入为4700元，2010年农民人均纯收入8154元，比2005年农民人均纯收入增长了73.49%。参合农民次均住院费用增幅比农民人均纯收入增幅高1.27个百分点[2]。

3.4 国家基本药物制度没有将实施一体化的村卫生室纳入实施范围

自2010年3月起，邹城市镇卫生院和街道社区卫生中心全面实施了国家基本药物制度，药品实行零差价销售。镇卫生院和街道社区卫生中心不允许进购国家基本药物目录以外的药品，镇卫生院和街道社区卫生中心无法对村卫生室药品实行统一代购配发，村卫生室只能自行进购药品，对村卫生室药品缺乏有效监管，也给新农合村级定点监管带来难度。

3.5 科学规范、成本低廉的新农合筹资机制尚未建立

目前，各地新农合主要的筹资方式仍是每年由县、乡镇政府逐级召开动员会，村委会进行宣传，村干部上门收缴。这种筹资方式费时、费力，工作效率低，筹资成本高，不利于新农合筹资机制的建立。

4 发展思考

4.1 从利于新农合管理的角度，需确定新农合主管部门

目前，作为新型农村合作医疗的主管部门，卫生部门既是农村卫生服务系统的管理者，又是农村卫生保障系统的管理者，它既代表购买卫生服务的农民，又因种种原因不得不考虑卫生服务提供者的利益，导致新型农村合作医疗管理办公室处于两难境地，不利于充分发挥其监管职能。因此，只有做好新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险三种保障制度的有效衔接，才能实现三种保障制度最终并轨，统一隶属于新组建的一个独立机构（直接隶属于地方政府）来管理。达到资源整合，监管有力，更好地保障全民健康。

4.2 规范医疗服务行为，维护好新农合平台

新农合制度的实施最大受益者是参合农民，其次是新农合定点医疗机构。新农合制度激活并释放了农民的医疗需求，有力促进了医疗机构的快速发展。定点医疗机构要充分认识新农合赋予的神圣职责，站在新农合制度的可持续发展、关系卫生事业长远利益的高度，切实规范医疗服务活动，自觉维护好新农合制度。要严格执行医疗服务收费政策，健全完善各项医疗收费制度。①严禁超标准收费、超范围收费、分解收费和药品违规加价等行为。要将医院的收费项目、收费标准、药品价格等在医院醒目位置公布，增强收费透明度；②要组织医务人员认真学习《执业医师法》、《病历书写基本规范》，严格执行卫生部制定的病种临床路径和诊疗技术规范，严格掌握住院指征，不得接受不符合住院标准的参合患者入院；③要管理好临床医生的“一支笔”，规范真实地书写病历，严禁更改疾病名称、掩盖受伤事实，伪造致伤原因，篡改、伪造病历；④定点医疗机构要摆正自己在新农合工作中的位置，扮演好自己的角色，处理好利益和服务的关系，严格自、自我约束，切实通过规范的服务，良好的信誉，赢得广大参合农民的信任，通过提高社会效益，促进医疗机构自身发展。

4.3 加强医药费用控制，减少基金过度使用

医药费用的不合理上涨，一方面威胁着新农合基金的安全；另一方面也降低了基金的补偿效益，减少了参合农民的受益程度，长此下去，将严重挫伤农民群众对新农合制度的信任和自愿参加的积极性。因此，新农合定点医疗机构要制定科学合理、切实可行的管理制度和费用控制方案，落实控费责任。①要严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，合理检查、合理用药；②严禁小病大治，滥检查、滥用药，延长住院天数，增加病人医药费用负担；③严禁医院利用利益导向刺激医生诱导病人住院，人为地提高住院率；④严禁各种形式的开单提成，将医药费用收入与医务人员收入挂钩。住院病人住院期间原则上要全天在院接受治疗，如稽查时病人不在院视为挂床；⑤要加强定点医疗机构费用监测，建立医疗费用分析、评估和通报制度，及时把握医疗费用水平的变化趋势，及早发现和纠正可能出现的问题。

4.4 合理确定新农合报销补偿比例，充分发挥补偿效益

要根据当年新农合筹资标准，合理确定参合农民的门诊和住院报销补偿比例。如果门诊结报比例设置过低，住院报销补偿比例尤其是乡镇卫生院住院报销补偿比例设置较高，两者差距较大，将导致乡镇卫生院将门诊病人转为住院和挂床现象的发生。以农民人均筹资标准为250元为例，门诊报销比例设置40%～60%为宜，镇卫生院住院报销比例可设置为75%～85%，起付线可设置200元～300元，同时，起付线设置不宜过低，缩小小额医药费用住院与门诊报销之间的差距，从而减少门诊转住院的发生，以减少住院人次数，减少基金的过度使用。

4.5 探索规范合理的新农合筹资机制

建立稳定规范的新农合筹资机制是确保新农合制度持续健康发展的关键。

首先，要确立科学筹资机制，规范高效筹资方式。一是要建立科学合理的筹资标准。根据医疗费用、政府财政收入、农民收入的增长等因素，建立起新型农村合作医疗筹资增长机制；二是筹资渠道多元化。个人缴费方面要建立简便、灵活、有效的农民自愿缴费机制。政府投入要规范，要出台相关政策规范补助资金的申请、拨付程序，确保补助资金及时、足额到位；加强对各级财政补贴资金到位情况的督查，不断完善财政补助制度。充分发挥集体经济的补充作用，鼓励社会、企业、个人捐助，拓宽基金来源；三是创新并规范筹资方式。积极探索低成本、高效的筹资方式，例如：采取农民定时定点主动交纳；委托信用社等中介机构协议代收；在自愿前提下在住院补偿中扣除的滚动筹资方式。建立相关的法律机制规范筹资方式，做到公开、公正、透明，避免农民的误解，使新农合筹资工作顺利开展。

其次，除了继续坚持现有每年集中向农户直接收取的模式外，可以采取在农民报销医疗费时，在农民自愿的前提下，预先扣除下一年度个人或家庭应承担部分；还可以实行金融机构代收的筹资方式，由卫生部门协调相关金融机构常年定点收取，农民不定期随时自动缴款，年终凭票认定。

第三，探索推行新农合“协议筹资”方式，即利用发放国家政策补助资金的“惠农卡”，由农户自愿与乡镇政府、农村信用社三方签订协议书，并由信用社从为农民发放政府政策补助金的“惠农卡”中扣缴参合款，代收到乡镇新农合专户。提高工作效率，降低筹资成本。

4.6 加快新农合立法建设，促进新农合规范长效发展

新型农村合作医疗是社会保障的重要组成部分，是重要的民生工程。为了保证其顺利实施，必须通过立法的形式予以保障和规范。现行的新型农村合作医疗制度主要是各地依据上级的行政部署，结合地方实际制定实施方案进行实施的，其随意性较强，执行力不够。在一定程度上影响新农合制度的持续发展，参合农民的权益保障不够。因此，要通过新农合立法，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位，明确基金筹集和运行机制，明确监督管理的主体，明确相关的责任、权益和义务以及违法责任追究，从法律上为基金的安全和有效运行提供保证，从而保障新农合制度的严肃性、权威性和规范性。确保新型农村合作医疗制度持续、健康、规范发展。

[1]邹城市新农合管理办.全市新农合半年运行情况通报[Z].2011.

[2]邹城市新农合管理办.2010年全市新农合运行情况分析[Z].2011.