老年急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的治疗体会

杨 飞

(江苏省宝应县人民医院，宝应县 225800)

腹腔镜胆囊切除术(LC)由于手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，已成为胆囊切除术的金标准［1］。由于老年人体质弱、并发病多，胆囊水肿，胆囊三角解剖困难，老年急性胆囊炎一度成为LC的相对禁忌证。随着手术操作技能的不断进步，老年急性胆囊炎逐步纳入手术范围。本院2000年至2010年共行老年急性胆囊炎腹腔镜切除术52例，成功50例，中转开腹2例，均治愈出院，未发生1例严重并发症。现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组 52例，男 22例，女 30例，年龄60～78岁，平均69岁，术前均经B超和CT检查证实为急性胆囊炎、胆囊结石，胆总管不扩张、无结石;其中胆囊萎缩8例，胆囊颈部结石嵌顿12例，胆囊坏疽4例，并发病有心血管疾病24例，呼吸系统疾病12例，糖尿病8例，肝硬化4例。

1．2 手术方法 采用德国西门子公司的30°广角电视腹腔镜及其配套设备，全麻下常规四孔法入腹，取头高足低左侧卧位，腹内压设定在10～12mmHg。进腹后先分离胆囊底部粘连，将胆囊底部向右上方牵拉，再用抓钳牵拉胆囊哈氏囊。先解剖出胆囊前后三角，尽量用分离钳、剪刀和吸引器进行冷分离，避免用电钩分离以免损伤胆管。只有“三管一壶腹”清晰显示后再钳闭切断胆囊管，再顺行切除胆囊。如胆囊三角解剖不清，“三管一壶腹”不能清晰显示，则从胆囊底部采用逆行法切除胆囊。全组手术时间最短40min，最长 120min，平均 80min。

1．3 治疗效果 手术成功50例，2例由于患者并发肝硬化门脉高压，手术区域侧支循环较多，手术野渗血多，视野不清晰而中转开腹手术。LC住院时间4～6d，平均5d，无并发症发生。

2 讨论

2．1 发病特点 老年人由于机体反应差，抵抗力下降，导致老年急性胆囊炎的特点为:①腹痛不剧烈，就诊迟。本组病例起病到入院时间1～5d。②病情发展迅速，许多患者入院时都有局限性腹膜炎的临床表现，肝肾功能有不同程度的损害。③并发病多，多数患者并发一到两种心血管或呼吸系统疾病。

2．2 手术时机的选择 对于老年急性胆囊炎行LC的手术时机，笔者认为最好在起病72h以内，这与文献报道相符［2］。此时胆囊浆膜水肿与周围脏器的粘连尚疏松，手术分离不困难。起病超过72h，胆囊与周围脏器的粘连较紧密，手术分离出血多，易损伤胆管及肠管;当然也有部分患者起病时间＞72h，但病情较轻，没有局限性腹膜炎的体征，也可以行LC术。虽然老年人手术风险大，但手术指征明确，无明显手术禁忌证，应尽可能在发病72h内施术，既可降低手术难度，又可缩短住院时间。

2．3 围手术期处理 高龄患者各脏器呈加速退行性改变，往往有潜在性疾病和脏器功能不全。因此患者入院后需详细了解病史，全面体格检查，正确地评估心肺功能。此外，还应作详尽的实验室检查，了解患者全身情况和重要脏器功能，以便术前作充分准备和必要的治疗，并作为术中术后进一步处理的依据。对于并发心血管系统疾病的患者，应在心血管医师指导下，术前纠正心律失常，改善心肌供氧。高血压患者应将舒张压控制在90mmHg以下。合并有呼吸系统疾病者，术前应给予抗生素，术后继续用抗生素，静滴氨茶碱、超声雾化等治疗，以改善肺功能。对于并发糖尿病患者，应在血糖监控下手术，手术前后应用胰岛素保护。

2．4 精细的手术操作 手术组成员应由相对稳定、配合默契、熟练掌握腹腔镜技术的人员组成，这是手术安全的基本保证，正确解剖 Calot三角是提高 LC成功率的关键［3］。急性胆囊炎由于胆囊充血水肿或与周围脏器致密粘连，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角因炎症而解剖不清，盲目分离极易引起出血。我们的经验是先分离胆囊后三角，解剖出胆囊壶腹和胆囊管，再分离胆囊前三角，采用吸引器进行刮吸冲洗法游离出胆囊管。对于胆囊管有小结石嵌顿者可采用分离钳挤压胆囊管将结石挤入胆囊腔内。对于胆囊壶腹部有较大结石嵌顿者，胆囊三角解剖困难，“三管－壶腹”显示不清，不采取将结石挤入胆囊腔内，以免失去解剖标记，而采取紧贴结石进行分离胆囊管，如发现胆囊管较短，可紧贴结石上钛夹钳闭胆囊管，或切开胆囊壶腹，取出结石后再上钛夹钳闭胆囊管，以免损伤胆总管。对于胆囊三角解剖困难的，可采用顺逆结合，迂回渐进处理胆囊三角。先松解部分胆囊浆膜，钳夹切断胆囊动脉，可使壶腹部易被外展，使三角区显露清楚。在未清楚识别“三管结构”关系情况下，不贸然钳夹或离断管道组织。胆囊管离断后还应对三角区后叶，可能会有迷走肝管、副肝管、胆囊动脉后支等组织钳夹，防止迷走肝管瘘和胆囊动脉后支出血。对于胆囊与周围组织致密粘连、无法分离者，可先切开胆囊腔，清除胆囊内结石，从胆囊内作浆肌层下切除黏膜，直至胆囊颈部。行内荷包缝合胆囊颈部，把炎症粘连的胆囊浆肌层与周围组织形成的炎性包块留于原位，减少损伤其他重要组织。如果胆囊黏膜剥离困难，可用电烧灼破坏遗留黏膜，置管引流。胆囊三角冰冻状粘连解剖不清或较严重的出血应及时转开腹［4］。

2．5 常规引流 老年患者胃肠蠕动慢，腹膜对腹腔内渗液吸收能力较差，因此对胆囊炎症明显、胆汁污染腹腔、胆囊管残端或胆囊动脉处理不满意者，应置有效的腹腔引流［5］。以利于严密观察引流量及引流液的颜色和性状，消除机体炎性反应介质，抑制细菌的局部繁殖。笔者常规于肝下间隙置细硅胶管引流于腋中线切口引出，如引流液少于20mL者，无胆漏，引流管可于手术次日拔除。术后引流可减少肝下积液感染的机会，如及时发现术后胆瘘，少量胆汁瘘可通过引流管持续引流治愈，避免再次手术。

总之，老年急性胆囊炎患者的手术治疗应遵循个体化原则，要视患者的具体情况而定。一般而言，患者无严重的心肺功能不全，胆囊壁厚度＜4mm，炎性反应相对轻，行LC是安全可行的。要随时意识到腹腔镜手术有其局限性，如果难度和风险过大，腹腔镜手术难以完成者，为了减少手术时间和安全起见，应及时中转开腹手术［6］，不应为了追求LC的成功率而增加手术的并发症。

［1］ 江文枢，卢榜裕．老年人腹腔镜胆囊切除术115例临床分析［J］．微创医学，2008，3(6):618．

［2］ 钱贤忠，张 浩，罗建生，等．腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的手术时机与疗效探讨［J］．中国内镜杂志，2004，10(12):34 －36．

［3］ 李志群，张社芹，唐廷波．腹腔镜胆囊切除中转开腹的原因及时机选择［J］．中国现代医生，2009，47(13):63．

［4］ 陈国强．老年人复杂腹腔镜胆囊切除200例临床分析［J］．中国内镜杂志，2010，16(12):1336 －1337．

［5］ 廖允军，张阳德，王成友，等．急性胆囊炎腹腔镜切除术中腹腔引流的指征及其评价［J］．中国内镜杂志，2004，10(3):4 －5．

［6］ 胡德宏，梁中骁．老年人腹腔镜胆囊切除术215例的临床应用［J］．广西医学，2004，26(11):1627．