血管腔内成形术治疗膝下动脉狭窄或闭塞

柳松王卫

近年来，下肢血管闭塞性疾病尤其是膝下动脉闭塞的发病率逐年增高，其多由下肢动脉硬化性闭塞、糖尿病、血管闭塞性脉管炎等疾病引起。由于膝下动脉内径细、压力低等因素，膝下动脉狭窄或闭塞的治疗一直是血管外科的难点。随着血管腔内技术及材料的不断发展与进步，尤其是近年来出现的Deep球囊导管以其低剖面、低压、长段及顺应性好等特点，使膝下动脉闭塞的介入治疗成为可能[1]。笔者采用经皮血管腔内成形术（PTA）治疗膝下动脉狭窄或闭塞患者39例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为2008年1月—2009年7月我科膝下动脉狭窄或闭塞患者39例，其中男28例，女11例；年龄39～83岁，平均64.8岁，共43肢，左下肢病变22肢，右下肢病变21肢，其中双下肢病变4肢。所有患者血管病变以膝下三分支动脉（腓动脉、胫前动脉和胫后动脉）为主，术前CT血管造影（CTA）检查：小腿3根动脉完全闭塞者12例（13肢）；2根动脉闭塞、1根动脉严重狭窄15例（16肢）；1根动脉闭塞、2根动脉严重狭窄12例（14肢）。

1.2 治疗方法 23例采用局麻下同侧顺行经皮股动脉穿刺，16例采用对侧股动脉逆行穿刺，穿刺成功后静脉注射肝素4 000 U，放置动脉鞘，造影，对伴有近端病变的患肢先行近端病变的处理，其中2根髂动脉扩张后同时放置自膨式支架；7根股浅动脉病变有5根扩张后同时放置自膨式支架，另外2根仅行股浅动脉病变的球囊扩张。在导管导丝配合下将导管头端置于腘动脉下端水平，经导管造影，然后将0.014英寸（1英寸=0.025 4 m）导丝通过Diver导管做支撑缓慢向前推进以通过病变段血管，包括胫前、胫后动脉和（或）胫腓干，导丝置入成功后，退出Diver导管，沿导丝置入Deep球囊（直径2.5～3.0 mm，长度10～12 cm，根据病变情况选择合适直径和长度），球囊覆盖病变段后，使用压力泵加压扩张，通常以7～10 kPa的压力维持3 min。若狭窄解除不满意，可再次扩张。21肢为单根动脉扩张（其中包含3根动脉完全闭塞者，只开通1根病变者3例）；11肢为2根动脉同时扩张；其余为3根动脉同时扩张。术后常规给予抗凝，扩血管等对症治疗，并定期复查踝肱指数（ABI），观察记录患肢皮肤颜色、皮温及患足趾坏死溃疡变化。

2 结果

2.1 近期效果 43肢（39例）经治疗后40肢获得影像学成功（残留狭窄率小于30%），技术成功率为93.02%（40/43）；其余3肢（6.98%）因病变血管长段闭塞导丝无法通过而无法进行扩张，其中1例改用自体造血干细胞移植治疗，足部疼痛得到缓解，2例保守治疗，1例缓解，另1例无缓解因坏疽而截肢。手术成功的40肢中，术后间歇性跛行的12肢跛行症状均消失；19肢静息痛患肢中静息痛消失者15肢，减轻者3肢，无明显变化者1肢；足部溃疡的7肢中，除2肢足部小溃疡愈合，其余5肢溃疡面积均有不同程度缩小，均出院。足部或足趾坏疽的5肢中，2肢行半足切除，另3肢为干性坏疽，未行进一步处理。手术成功的40肢中，术后ABI 0.69～0.98，平均0.82±0.05。本组无死亡病例，围手术期5例出现并发症，其中2例术中出现血管穿孔，造影剂少量外溢，2例术后穿刺点血肿，未经特殊处理，自行吸收，另有1例患者出现牙龈、鼻出血，停用抗凝药后好转。

2.2 术后随访 分别于术后3、6、12、18个月进行随访，术后失访2例，余37例获随访，随访时间3～18个月，平均8个月。术后3个月随访发现，术后未愈合的5肢溃疡创面中有3肢愈合，1肢明显缩小，1肢因溃疡加重并发感染坏疽于2个月后行膝上截肢术。术后半年随访发现4例患者（5肢）打通的血管已闭塞，再次行PTA。本组截肢2例。

3 讨论

目前下肢缺血性疾病的治疗以血管旁路术、PTA或支架植入术为主。对于膝下动脉的狭窄或闭塞，由于其多为节段性、多血管性病变，且距离心脏较远，压力低，管径细，流出道差，加之大多数患者为合并糖尿病并伴有心脑血管病变的老年人，难以耐受旁路术。近年来随着介入技术及材料的发展，PTA以其创伤小、可重复等优势，已成为膝下动脉狭窄或闭塞的首选治疗方法，特别是Deep球囊的出现，为膝下缺血性疾病的治疗带来了新的希望[2]。

通过对本组病例的分析，笔者总结了膝下腔内治疗的一些技术要点：（1）选择恰当的路径是提高技术成功率的方法之一。一般而言，顺行穿刺更适于膝下病变的治疗，但穿刺难度较逆行穿刺高，而逆行穿刺则由于操作径路长，其操作性不如顺行穿刺[3-4]。本组根据穿刺经验及患者具体情况选择应用，获得了理想的效果。（2）决定膝下PTA成功与否的关键因素是导丝能否通过病变血管，应在Diver导管支撑下进行[5]。本组3例因未通过而失败。在放置导丝时，操作应轻柔，切忌使用暴力而致血管壁损伤。应边进导丝边注射少量造影剂，一旦发现造影剂外渗，应及时退回导丝，调整方向。本组2例患者有造影剂外渗，调整导丝方向，进入真腔后扩张，未再见造影剂外渗，术后恢复顺利。（3）对于合并有近端动脉病变者应先予以处理，以利于膝下动脉有较好的血流灌注，从而提高治疗效果。（4）有报道指出，对于膝下3根血管，只要有1根通畅即可维持远端血供，改善间歇性跛行和静息痛等症状[6-7]。本组3例开通1根病变，均达到治疗效果，也证实了这一点。

国外有报道膝下动脉PTA 6个月再狭窄率达到50%[8-9]，尽管其远期通畅率较低但其近期疗效确切，术后可迅速恢复远端组织供血，防止组织坏死。另外，PTA后再狭窄是一个渐进的过程，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧支循环也随之逐渐代偿建立。同时PTA具有可重复性，对于再狭窄的病变可再次治疗。本组5肢再次行PTA也取得了良好效果。ABI具有无创、操作简单、价格低廉等优点，本研究选择ABI作为评价PTA术后临床效果的主要指标。值得注意的是，有一部分糖尿病患者由于存在动脉中层钙化，使下肢收缩压假性增高，因此这类患者所测ABI往往偏高，在本研究中也证实了这一点。

总之，膝下PTA成功率较高，短期内具有好的疗效，并可重复使用，具有较高的可行性和安全性，尤其适用于节段性闭塞的患者，可作为膝下动脉狭窄或闭塞的首选治疗方法。

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