急性腹主动脉骑跨栓塞的治疗

周 宁 魏成志 栗 力 崔若昱

急性动脉栓塞现已成为血管科较常见的疾病，而急性腹主动脉骑跨栓塞（ASE）因具有治疗窗较短、病死率和截肢率均较高等特点[1]，成为急性动脉栓塞疾病治疗中的难点。我院2004年5月—2009年12月共收治19例急性ASE患者，应用双股动脉Fogarty导管取栓治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男12例,女7例,年龄49~73岁，平均62.3岁。发病到就诊时间2 h~7 d，平均48 h。其中<8 h 8例，8~24 h 6例，>24 h 5例。原发病情况：风湿性心脏病合并心房纤颤5例，冠心病合并心房纤颤7例，左室黏液瘤1例，冠心病陈旧性心肌梗死2例，腹主动脉瘤内血栓脱落1例，不明原因者3例。

1.2 临床表现 患者均有不同程度的急性肢体缺血症状，并且否认既往有慢性肢体缺血表现。14例患者首发症状为突发性肢体疼痛，开始均较剧烈，2~6 h后疼痛减轻。5例患者以腹痛为首发症状，继而出现双下肢缺血症状。所有患者查体均有双下肢皮温发凉，双股动脉搏动消失，有不同程度的感觉异常、减退甚至感觉丧失症状。其中有6例出现双下肢不能活动，呈假性瘫痪状态，有3例表现为单下肢，其余肢体活动正常。2例出现双下肢肿胀。

1.3 辅助检查 （1）所有患者术前均行心电图及心脏彩色超声检查，以评估术中心脏意外风险。（2）术前、术后监测电解质、肾功能、血尿常规及血气检查。（3）所有患者均行腹主动脉及双下肢动静脉彩色多普勒超声检查，其中1例患者左下肢深静脉血栓形成，于术前行下腔静脉滤器置入术。

1.4 治疗方法 （1）手术治疗：患者蛛网膜下腔阻滞（腰麻）满意后全身肝素化，即行静脉注射肝素0.5~1.0 mg/kg。手术采用双侧股部纵行切口暴露股总、股浅、股深动脉，选择缺血较为严重的肢体，沿一侧股总动脉做纵行切口，应用4或5号Fogarty导管分别插入股浅、股深动脉远端取栓，至回血基本满意后，分别向2个血管内注入肝素盐水及尿激酶。近端动脉应用6号Fogarty导管逆行插入腹主动脉肾动脉水平，缓慢回拉并根据导管阻力适当调整球囊直径，取出栓子，直至喷血通畅。此时不缝合该侧股动脉；同法取另一侧股动脉血栓，获得满意效果后，再次查看先行取栓侧近端血流喷射状态，如喷血不明显，说明对侧取栓时将血栓推入该侧，应重复取栓直至恢复喷射性血流。并于双股动脉血流恢复后，应用多普勒超声探查肢体远端动脉搏动。（2）药物治疗：术中在血流恢复之前，静脉快速输入100 mg碳酸氢钠，降低高钾血症引发心脏骤停的风险。术后危重患者进重症监护病房（ICU）严密观察生命体征，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，并予低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，连用14 d；前列地尔10 μg，每日1次，连用14 d。停用低分子肝素前口服华法林重叠使用3 d，并根据并根据血浆凝血酶原时间（PT）及PT-国际正常化比值（INR）调整华法林剂量，持续口服3~6个月。同时长期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物治疗。

2 结果

2.1 近期疗效 19例患者中双下肢完全治愈11例，2例于术后48~72 h截去一侧下肢，2例术后2~4 h死于高钾血症引起的心跳骤停，2例发生以急性肾功能衰竭为首发器官衰竭的多器官功能不全综合征（MODS）并于术后2~5 d死亡，1例于术后2 h发生急性心功能衰竭经抢救无效死亡，1例手术顺利但于术后8 d突发大面积脑梗死后继发脑疝死亡。术后2~3 d有4例患者7条肢体出现骨筋膜室综合征，通过切开减压，其中4条患肢症状完全缓解，1条患肢腓神经严重受损导致右足下垂，余2条患肢行截肢术。

2.2 随访情况 本组13例存活患者中11例获得了2个月~5年随访，平均31个月。其中1例患者于术后1年再次发生右下肢急性动脉栓塞，手术后肢体恢复良好。其余患者存活肢体血运良好、无复发。

3 讨论

ASE患者多表现为双侧下肢的“6P”体征，即疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（parethe⁃sia）、运动障碍（paralysis）及低皮温（polar）。患者常常合并有器质性心脏病、动脉粥样硬化、心房纤颤或动脉栓塞和腹主动脉瘤的病史[2]。对于有明确病史及临床症状的患者，笔者多采用彩超对栓塞部位、长度、远端流出道情况进行评估，并对下肢静脉回流情况进行探查，一旦形成下肢深静脉血栓，应在条件允许情况下放置下腔静脉滤器，以防止取栓过程中引起深静脉血栓脱落导致肺栓塞发生。但是对于既往病史不明确或具有慢性动脉缺血症状的患者，以及彩超回报有远端流出道动脉硬化狭窄的患者，应尽可能行下肢动脉造影以鉴别动脉栓塞或动脉硬化狭窄，避免因误判造成的单纯取栓手术失败。同时，术前应对患者进行全身情况的评估，应严格把握该病的手术适应证，不能所有患者均盲目手术治疗。

急性腹主动脉骑跨栓塞阻塞位置高，肢体远端缺血症状更严重，在生命体征平稳的前提下，应尽早手术治疗，争取在发病6~8 h内取栓，超过8 h者病死率和肢体坏死率明显增高[3]。本组8例取栓术在发病8 h以内者，手术均较成功，除1例死于脑梗死外，余患者预后均较好，而超过8 h者死亡5例。笔者在确定为肾下腹主动脉栓塞的情况下，应用双侧股动脉Fog⁃arty导管取栓，较原来的开腹取栓术病死率明显下降。

目前骑跨栓塞的病死率及截肢率仍居高不下，主要原因：（1）缺血性横纹肌溶解后产生的肌红蛋白、电解质紊乱、酸中毒、氧自由基等引起肌病肾病代谢综合征（MNMS）。（2）缺血肢体再灌注造成的骨筋膜室综合征。（3）血流动力学不稳造成的心功能衰竭。（4）以急性肾功能衰竭为首发的MODS。其中MNMS为患者死亡的首发原因，笔者认为在动脉取栓时应逐步开放动脉，以减缓对循环系统的抑制，同时在术中、术后给予适量碳酸氢钠、激素、氯化钙，以降低动脉再通后的酸中毒、高血钾及对循环系统抑制。同时，要严密观察术中、术后的尿液改变，及时补充血容量、纠正电解质紊乱、碱化尿液及应用利尿剂可避免急性肾功能衰竭的发生，必要时可行血液透析治疗。对于可能发生骨筋膜室综合征的患者，应及时行肌筋膜切开减压术，具体术式根据肌肉的水肿范围和术中可见的组织活性而定，若肢体发生明显坏疽则应立即行截肢术。同时也要关注原发病的治疗，这对降低动脉栓塞的再发和取得较好的远期疗效非常重要。

[1]Dossa CD,Shepard AD,Reddy DJ,et al.Acute aortic occlusion.A 40-year experience[J].Arch Surg,1994,129(6):603-608.

[2]Nagase K,Tamura A,Tatsukawa Y,et al.Aortic saddle embolism caused by left ventricular thrombus in a patient with cardiac sar⁃coidosis[J].Intern Med,2007,46(3):145.

[3]杨德华，段志泉，辛世杰，等.急性腹主动脉骑跨栓塞21例的治疗[J]．中国普通外科杂志,2006,15(12):901-904.