心力衰竭患者甲状腺激素和B型钠尿肽水平与心功能的关系

魏 锦 李 彤 段大为

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是心血管病患者最常见的死亡原因之一，其发生、发展的基本机制是心室重塑，而神经-内分泌紊乱对CHF的发生、发展具有重要作用，相关研究多涉及血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、去甲肾上腺素（NE）等。近年来，CHF患者甲状腺激素（TH）和B型钠尿肽（BNP）的异常及其在CHF的进程、转归、预后等方面的临床意义引起了的关注，本研究主要探讨心力衰竭患者甲状腺素水平、BNP与心功能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年10月—2009年10月我院心脏科住院的150例患者，其中男81例,女69例，平均年龄（67.89± 12.85）岁。依据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级:心功能Ⅰ级（即对照组）45例，Ⅱ级33例，Ⅲ级33例，Ⅳ级39例，均为同期住院者，4组年龄分别为（61.1±13.5）岁、（68.3±14.0）岁、（67.4±12.2）岁及（67.1±14.9）岁；性别构成（男/女）分别为22/23、16/17、9/24及22/17。其中Ⅱ～Ⅳ级组统称为充血性心力衰竭组（CHF组），包括冠状动脉粥样硬化性心脏病58例，风湿性心脏病11例，高血压性心脏病26例，扩张型心肌病5例，肺源性心脏病5例。所有研究对象均排除甲状腺疾病、急性心肌梗死、严重肝肾疾病等病史,均无服用影响甲状腺功能的药物史。4组年龄（F=2.381）、性别（χ2=0.96）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 所有患者均用静脉穿刺法取血。用无菌注射器采集受试对象清晨空腹安静状态下静脉血3 mL，用放射免疫法（RIA）测定血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）及促甲状腺激素（TSH）水平，我院甲状腺激素检查正常参考值FT32.8～6.5 pmol/L，FT410.48～24.38 pmol/L，TT31.02～2.96 nmol/L，TT455.5～161.3 nmol/L，TSH 0.38～6.34 mIU/L。用免疫荧光法检测血清BNP水平，正常参考值为0～100 ng/L。

1.2.2 超声心动图检查 用心脏彩色多普勒超声检查测定左室射血分数（LVEF），进行临床心功能评价。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析。计量资料数据用±s表示，多个处理组间比较用单因素方差分析，组间进一步比较采用Dunnett-t检验。计数资料之间的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同心功能分级患者随心力衰竭的加重FT3、TT3及LVEF逐渐降低，BNP逐渐升高，且各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；各组间随心力衰竭的加重FT4、TT4逐渐降低，TSH逐渐升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

本研究结果说明TH、BNP变化程度与心功能状态有关，FT3、TT3及LVEF降低程度及BNP升高程度反映疾病的严重程度，CHF患者血清TH及BNP水平的改变对判断CHF严重程度、治疗效果和预后有一定的指导意义。

TH对心肌代谢、心脏收缩功能起着重要作用。近年来对CHF患者血清TH水平改变进行了大量研究，提出了甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）[1]，亦称低T3综合征，其表现为：T3下降，T4正常或偏低，TSH正常或稍高。临床上以T3降低最为常见，而且随着心衰程度加重，TT3水平下降程度越明显[2]。当TH明显降低时，受体结合点饱和度与TH分布异常，造成组织摄取TH增加，耗氧量增多，导致细胞水平的甲状腺功能亢进症反应，心力衰竭加重[3]。目前认为引起CHF患者TH异常变化的机制可能有[4-6]：（1）CHF时由于应激反应使内源性皮质激素分泌增多，肝、肾淤血，使产生于肝脏和肾脏线粒体的5-2脱碘酶活性降低，导致T4向T3的转化受抑制，从而导致FT3、TT3降低。（2）T3的清除率增加，可导致血浆T3水平降低。（3）CHF时缺氧、酸中毒及心肌损害等，使T3在组织中利用增加；甲状腺灌注不足，阻碍TH合成与释放。（4）CHF患者由于组织缺氧，胃肠黏膜淤血，食欲不振，营养物质缺乏，加之肝、肾功能减退，各种蛋白质合成减少，导致TH代谢途径障碍。（5）TH受体的改变，TH的生理功能有赖于与细胞核中的受体结合，从而调节特殊的基因表达。CHF时细胞核T3受体增多，核受体上调，需积聚更多的T3以维持组织正常的代谢需要，从而使血浆T3浓度下降。（6）CHF时肿瘤坏死因子显著增加，可阻断TSH对甲状腺细胞的刺激作用，而对甲状腺细胞无直接杀伤作用，可使T3、T4下降。CHF患者TH的异常，直接影响心脏的病理生理功能。在继发性TH代谢异常的心力衰竭患者有更严重的交感-迷走神经双重损害，慢性心力衰竭的低T3综合征进一步损害心肌收缩力，抑制心房利钠因子释放，加剧水钠潴留，从而加重心力衰竭，是心力衰竭预后不佳的一个因素。

表1 不同心功能分级的慢性心力衰竭患者各指标的比较 （±s）

表1 不同心功能分级的慢性心力衰竭患者各指标的比较 （±s）

＊＊P＜0.01

组别对照组Ⅰ级心功能Ⅱ级心功能Ⅲ级心功能Ⅳ级F PⅠ∶ⅡⅠ∶ⅢⅠ∶ⅣⅡ∶ⅢⅡ∶ⅣⅢ∶Ⅳn 45 33 33 39 BNP（mg/L）10.10±5.15 321.84±61.19 529.56±285.98 1 852.82±673.36 9.469＊＊0.048 0.005＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 FT3（pmol/L）4.85±0.93 4.21±0.62 3.37±1.47 2.68±1.32 68.24＊＊0.046＜0.001＜0.001 0.024＜0.001 0.041 FT4（pmol/L）16.98±4.65 16.10±6.31 16.10±9.31 15.63±4.54 0.139 TT4（nmol/L）118.73±15.85 113.45±51.76 97.85±30.73 95.98±38.35 0.135 TSH（mIU/L）3.01±2.23 3.48±2.34 3.63±2.26 3.96±1.60 1.295 ------TT3（nmol/L）2.22±0.83 1.71±0.61 1.24±0.55 0.88±0.18 74.871＊＊0.012＜0.001＜0.001 0.028＜0.001 0.046 ------------LVEF 0.60±0.06 0.48±0.12 0.41±0.14 0.35±0.10 34.631＊＊＜0.001＜0.001＜0.001 0.013＜0.001 0.042

本研究结果表明，不同心功能分级患者随心力衰竭的加重BNP逐渐升高，各组间比较差异有统计学意义，说明BNP对于判断心力衰竭的严重程度并进行危险分层，判断预后及治疗具有非常重要的指导意义[7]。BNP是心脏心室分泌的一种由32个氨基酸组成的神经激素，可扩张血管，使外周阻力降低，心脏搏出量降低，心率减慢，心输出量降低；有利尿作用，使尿钠排出增多；亦可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，抑制内皮素和垂体加压素的释放，从而调节水盐平衡，改善血容量，降低心脏前后负荷，降低血压。CHF时，心脏容量负荷和压力负荷过重，造成室壁压力增大，导致血中BNP水平增高[8]。一项前瞻性研究表明，当有心衰病史的患者进行非心脏手术后，30 d内出现心脏事件（死亡、心肌梗死或肺部充血需静脉注射利尿剂）的患者其基线BNP水平远高于无心脏事件出现者，BNP预测心衰患者进行非心脏手术后发生心脏事件的敏感度为100%，特异度为70%[9]。有学者提出，BNP是心力衰竭的定量标志物，是判断心力衰竭患者预后的最强预测物，是心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一[10]。

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