胸腔气体分析对引流管堵塞气胸患者的治疗价值

马 晖 贾 玮 李月川

自发性气胸（气胸）是呼吸科常见病，经皮肋间切开插管行水封瓶胸腔闭式引流术是治疗气胸的最常用手段之一[1]。但是在临床上经常遇到有些患者接受闭式引流术后，由于各种原因导致引流管堵塞，引流功能丧失，肺组织仍未完全复张的现象。对此类患者需进一步采取何种措施，促使患肺尽快复张是困扰临床医生的一个难题。笔者通过测定胸腔内气体分压，结合动脉血气分析判定引流管堵塞后患者气胸的类型，采取有效、安全、损伤小的治疗方法，收到了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年1月—2011年1月因自发性气胸于天津市胸科医院胸内科急诊和病房接受闭式引流排气减压术的患者802例，其中49例在治疗过程中因各种原因致使引流管堵塞而X线胸片显示患侧肺仍未复张。49例患者肺组织被压缩面积在10%～70%，其中男36例，女13例，年龄18～86岁；特发性气胸17例（34.69%），继发性气胸32例（65.31%）。继发性气胸中慢性阻塞性肺疾病（COPD）21例，支气管哮喘（哮喘）4例，弥漫性肺间质纤维化5例，陈旧性肺结核2例；49例中同侧复发性气胸9例（18.37%）。根据2次气体分压测定结果和动脉血气分析胸腔二氧化碳分压[p（CO2）]、胸腔氧分压[p（O2）]、动脉血p（O2）、动脉血p（CO2）[1]。参照参考文献[2]判断患者气胸类型。闭合性气胸：胸腔p（CO2）＞5.33 kPa，胸腔p（O2）＜5.33 kPa，胸腔p（CO2）/胸腔p（O2）＞1，胸腔p（CO2）＞血p（CO2）；交通性气胸：胸腔p（CO2）＜5.33 kPa，胸腔p（O2）＞13.33kPa，胸腔p（CO2）/胸腔p（O2）＜0.4，胸腔p（CO2）≤血p（CO2）；张力性气胸：胸腔p（O2）8 kPa左右，胸腔p（CO2）＜5.33 kPa，胸腔p（CO2）/胸腔p（O2）0.4～1.0，胸腔p（CO2）≤血p（CO2）。

1.2 主要仪器与试剂 丹麦产ABL（雷杜）800型血气分析仪；英国Smiths Medical International公司生产的Portex套针胸腔导气管，生产批号：20018011160；佛山南海百合医疗科技公司生产的艾贝尔一次性无菌深静脉导管穿刺包，生产批号：T90015。胸腔气体标本获取装置由长8 cm外径1 mm的穿刺针，一次性无菌医用三通，5 mL一次性注射器，50 mL一次性注射器组装而成。完成胸壁局部浸润麻醉后，在保证胸腔与胸壁外大气完全隔绝状态下，获取胸腔气体标本，抽吸排出胸腔气体，该装置具有减压的作用。

1.3 胸腔气体及动脉血气标本的获取 患者鼻导管吸氧3 L/min状态下，拔除堵塞引流管，常规消毒包扎伤口。患者取半座位或高枕仰卧位，以胸片显示气体最深处肋间为穿刺点，常规消毒术区皮肤使用组装成的胸腔气体获取装置。以2%的利多卡因5 mL行局部浸润麻醉，麻醉满意后转动三通开关，封闭针尖与麻醉注射器通道，使针尖与50 mL注射器连通，抽取气体200 mL以上，转动与50 mL注射器相连的三通开关，使注射器与外界隔绝，取下注射器送血气室行第1次胸腔气体分析检验。立即取另一个50 mL注射器经三通与穿刺针上的三通相连，连续抽取胸腔内气体。患者如出现抽吸感、疼痛感及呼吸困难等不适，或抽出1 000 mL气体，注射器内气体达20 mL以上时，停止抽吸，注射器内气体作为第2次标本送血气室再次行气体分析检验。在获取第1次气体标本同时，抽取患者桡动脉血1 mL，立即送血气室检验。

1.4 评判标准 闭合性气胸者以Seldering’s法经肋间置入中心静脉导管，末端连接三通。以50 mL注射器由三通开关控制抽吸排出胸腔内气体，每次1 000 mL左右，间隔4 h后再次抽取，直至抽吸时为负压或无气体抽出。行X线胸片检查如患肺完全复张，再观察24 h复查胸片，患肺仍然完全复张，拔除引流管。交通性、张力性气胸者，重新行肋间切开插管水封瓶闭式引流。复发性气胸，无禁忌证者行电视胸腔镜手术治疗。

2 结果

2.1 一般情况 49例患者第1次胸腔抽出气体经气体分压测定后符合交通性气胸者10例，张力性气胸者3例，闭合性气胸者36例。第2次抽出气体检验结果示交通性、张力性气胸者与第1次抽出气体结果基本一致，而第1次结果符合闭合性气胸者36例中有6例第2次抽出气体结果符合交通性气胸，其中继发性气胸5例，特发性气胸1例。

2.2 不同气胸类型患者2次胸腔气体压力测定结果 49例第1次、第2次胸腔p（CO2）分别为4.59～ 9.92 kPa和5.13～14.36 kPa，胸腔p（O2）为4.96～18.33 kPa和4.67～9.62 kPa，不同气胸类型患者2次胸腔气体压力测定，见表1。

表1 不同气胸类型患者2次胸腔气体压力测定结果（kPa，±s）

表1 不同气胸类型患者2次胸腔气体压力测定结果（kPa，±s）

气胸类型交通性第1次第2次张力性第1次第2次闭合性第1次第2次n 10 16 333 6 30胸腔p（CO2）4.01±0.97 4.20±1.18 5.18±2.64 4.74±2.51 6.62±1.45 6.30±1.59胸腔p（O2）14.92±2.11 13.78±2.62 7.65±1.80 8.91±4.00 4.33±1.16 5.01±1.23

2.3 动脉血气分析 49例患者血p（O2）和血p（CO2）分别为5.04～20.4 kPa和3.63～11.59 kPa。其中17例特发性气胸者血p（O2）和血p（CO2）分别为6.73～20.4 kPa和4.96～6.01 kPa，包括闭合性气胸16例和交通性气胸1例；32例继发性气胸者血p（O2）和血p（CO2）分别为5.26～15.6 kPa、4.91～11.58 kPa，包括闭合性气胸14例，交通性气胸15例，张力性气胸3例。49例患者动脉血气分析结果，见表2。

表2 49例患者动脉血气分析结果 （kPa，±s）

表2 49例患者动脉血气分析结果 （kPa，±s）

n1～n3为闭合性气胸、交通性气胸和张力性气胸例数

组别特发性血p（O2）血p（CO2）继发性血p（O2）血p（CO2）n1张力性气胸16 16 14 14闭合性气胸10.75±3.61 4.52±1.33 9.83±2.74 6.52±2.19 n21 1 1 5 --15交通性气胸9.91 4.76 8.84±2.52 6.77±2.99 n30 0 3 3 9.10±2.84 7.61±3.95

2.4 预后 30例闭合性气胸者均于取胸腔气体标本处肋间经皮置入中心静脉导管，导管尾部与三通连接，以50 mL注射器行抽气术治疗。其中第1次抽气后肺复张者11例（36.67%），第2次抽气后复张14例（46.67%），第3次抽气复张4例（13.33%）；1例COPD者第4次抽气后复查胸片，患肺压缩面积无明显变化，第3次送胸腔气体检查胸腔p（O2）为20.8 kPa，胸腔p（CO2）为4.91 kPa，确诊为交通性气胸，行闭式引流术治疗后痊愈，余29例（96.67%）患者观察24 h复查胸片患肺完全复张，拔除中心静脉导管。16例交通性气胸者中5例为复发者，转胸外科行电视胸腔镜治疗，另11例行肋间插管水封瓶闭式引流术治疗后均痊愈出院。3例张力性气胸者行闭式引流术治疗后痊愈出院。

3 讨论

对于自发性气胸闭式引流失败，患肺未复张者进一步处理的目的仍然是尽快使肺组织复张，减轻或消除由于气胸所致的并发症，需要综合考虑治疗措施。X线胸片示患肺压缩范围不是选择治疗手段的主要依据。年轻人的特发性气胸，患肺压缩90%以上静息状态下可无明显憋喘不适，而老年继发性气胸者，压缩面积5%左右即可发生呼吸衰竭。目前临床上除外科行电视胸腔镜、开胸手术外，为尽快减轻气胸症状促使肺复张，常用经皮胸腔穿刺抽气和肋间插管闭式引流术[4]。但有文献认为前者适用于闭合性气胸，后者适用于交通性和张力性气胸[5]。本组采用胸腔气体压力测定患者引流失败后气胸类型。

本组结果显示49例患者动脉血气分析结果个体之间血p（O2）与血p（CO2）差别均较大，其原因主要与患者的基础状态以及胸腔气体对肺部通气，通气/血流和弥散影响的严重程度等有关，这与文献报道相近[2]。血p（CO2）与胸腔p（CO2）的比较对于判断气胸类型也有一定的价值。闭合性气胸者胸腔已与肺泡和支气管隔绝，胸腔内的O2沿着6.53 kPa的压力差向周围毛细血管快速弥散，从而胸腔p（O2）下降[1]，此时的胸腔p（CO2）必然升高超过血p（CO2）。交通性及张力性气胸者因为胸腔内气体与肺泡支气管交通的存在致胸腔p（CO2）低于血p（CO2）。

本组结果显示不同气胸类型气体分压不同，考虑3种不同气胸类型胸腔气体分压的差异主要与胸膜腔是否与肺泡、支气管相通有关。本组第1次胸腔气体分析结果符合闭合性气胸者36例，而16.67%（6/36）的患者第2次抽气结果符合交通性气胸，表明第1次抽出气体结果提示为闭合性气胸并不可靠。其原因是自发性气胸的本质是在脏层胸膜水平的支气管胸膜瘘。胸腔内气体的积累、压力升高，促使患肺萎缩，患肺萎缩的程度取决于脏层胸膜内外的压力平衡点位置，此时胸膜破口先是闭合，2 d左右胶原纤维修复，5～7 d愈合[6]。当抽出部分气体后，胸膜腔压力减低，脏层胸膜内外的压力平衡被打破，尚未修复的破口再次开放，气道内气体进入胸膜腔，故第2次抽出气体表现为交通性气胸。因此综合分析2次胸腔气体的检验结果，可有效提高气胸类型判断的准确性。

以胸腔气体分压检验结果确定引流管堵塞气胸类型后，经治疗证实2次胸腔气体分压结果与气胸类型的符合率在交通性、张力性气胸均为100%。闭合性气胸第1次符合率为83.33%（30/36），第2次为96.67%（29/30），表明本组96.67%的闭合性气胸者的治疗获得了较好的满意效果。

[1]Light RW.Pleural diseases[M].5th ed.USA：Lippincott Williams &Wilkins,2007：17-20.

[2]钱桂生,杨晓静，赵自强，等.胸腔气体分析在自发性气胸诊断中的价值[J].中国危重病急救医学,1994,6(1)∶21-23.

[3]Chan SS.The role of simple aspiration in the management of primary spontaneous pneumothorax[J].J Emerg Med,2008,34(2):131-138.

[4]Kelly AM,Kerr D,Clooney M.Outcomes of emergency department patients treated for primary spontaneous pneumothorax[J].Chest, 2008,134(5):1033-1036.

[5]Henry M,Arnold T,Harvey J.BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax[J].Thorax,2003,58(2):ii39-ii52.

[6]Kiely G,Ansaris,Davey W,et al.Bedside tracer gas technique accu⁃rately predicts outcome in aspiration of spontaneous pneumothorax [J].Thorax,2001,56（8）:617-621.