女性中枢性甲状腺功能减退的临床分析

蔡大勇，王 坚

中枢性甲状腺功能减退(central hypothyroidism，CH)简称中枢性甲减，是由下丘脑-垂体或其临近部位病变导致垂体前叶促甲状腺激素分泌受损所引起的甲状腺功能减退。本病较少见［1］，病因复杂，临床表现和实验室检查差异较大，易误诊和漏诊。本文通过回顾性分析方法，探讨女性中枢性甲减的特点，现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择1999 年至2009 年南京军区南京总医院女性CH 住院患者35 例，年龄14 ～81(44.3±15.1)岁。入组标准［2］:①无原发性甲状腺疾病史，伴或不伴甲减的临床表现。②有下丘脑-垂体部位的肿瘤或其他病变，以及出血、手术、放疗史。③游离甲状腺素＜7.9 pmol/L 和(或)甲状腺素＜71 nmol/L。④促甲状腺激素(TSH)正常、减低或稍增高(不超过正常值的2 倍，即＜10 mIU/L)。不符合②但明确诊断特发性CH 者亦入组。同期男性CH患者42 例，年龄11 ～82(40.5±20.5)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 汇总统计患者的临床资料 包括症状及体征及头颅CT 或磁共振检查的结果，有手术治疗者术后的病理结果。

1.2.2 汇总统计患者的生化检查结果 三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、甲状腺素(thyroxine，T4)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮质醇(cortisol，C)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睾酮(testesterone，T)、孕酮(progesterone，P)、泌乳素(prolactin，PRL)等，均为血清标本，用放射免疫法测定。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件包进行统计分析，计数资料用χ2检验，等级资料用Ridit 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病因分析 席汉综合征(Sheehan 综合征)占所有女性CH 患者的40.0%(14/35);其次是鞍上或鞍区占位性病变，占28.6%(10/35);再次是手术及放射损伤，占25.7%(9/35);缺血性脑病和特发性中枢性甲减仅占5.7%(2/35)。男性最多见的病因则是鞍上或鞍区占位性病变，占男性CH 患者的57.1%(24/42);其次是鞍区手术和放射照射占26.1%(11/42)。

2.2 男、女性CH 临床表现的比较 与男性比较，女性CH 患者多伴有闭经(占女性CH 患者的77.1%)，且疲乏、畏寒、毛发脱落、嗜睡、面颊虚肿、皮肤苍白等，临床表现一般较男性突出。见表1。

2.3 女性CH 的临床检验结果 ①53.1%(17/32)女性T3水平降低，67.7%(21/31)患者FT3水平降低，而TSH 水平多正常(78.8%，26/33);47.6%(10/21)女性患者三酰甘油高于正常水平，而仅有13.6%(3/22)患者胆固醇水平升高;42.9%(15/35)患者存在贫血。但男女患者之间前述指标均未显示出统计学差异。②37.5%(3/8)女性患者ACTH 水平降低，但肾上腺皮质功能低下者达64.3%(18/28)，性腺功能低下者超过半数(T 水平降低者达68.2%，15/22)。③女性患者FSH 水平下降较男性患者显著，男性C、T、P 水平下降较女性显著(表2)，而ACTH、PRL、LH、E2则无明显差异。

表1 男、女性中枢性甲减的临床表现［例(%)］

表2 男女性激素水平变化比较(例)

3 讨 论

损害下丘脑-垂体正常结构、相互联系或功能的疾病均可致CH。Sheehan 综合征是女性CH 患者最多见的病因。近年来无论是发达国家还是发展中国家，Sheehan 综合征发病率仍很高［3］;由于其临床表现多无特异性，误诊和漏诊率高，我国的农村和边远牧区尤其如此，误诊率甚至达到了59.52%［4］。其次是鞍区和鞍上占位性病变，其中以垂体腺瘤和颅咽管瘤较多见［5］，由于肿瘤压迫使正常的下丘脑-垂体组织萎缩，促甲状腺激素释放激素(thyrotropin-releasing hormone，TRH)、TSH 分泌障碍或生物活性下降可引起CH。再次是占位性病变手术和(或)放射治疗后［6-7］，约65%的脑肿瘤放疗后出现CH，脑肿瘤放疗中超过50 Gy 的剂量将出现CH，放疗后5 年以上下丘脑-垂体功能损伤表现的更为明显［8］。男性CH 患者最多见的病因是鞍区和鞍上占位性病变，其次是占位性病变手术和(或)放射治疗后。

女性CH 除原发性甲减的常见临床表现外，尚有如下特点:①头痛、视力损害、向心性肥胖等原发病表现突出，多合并性欲减退、闭经、皮肤苍白、头晕和(或)低血压、多饮多尿。②黏液性水肿少见，与男性相似。本研究还发现，女性CH 患者的疲乏、畏寒、毛发脱落、嗜睡、面颊虚肿、皮肤苍白等临床表现较男性更多见。这可能与该症多合并肾上腺皮质功能减退、性腺功能减退、贫血等有关。

实验室检查发现:女性CH 患者多伴有贫血，血脂异常以三酰甘油增高为主，且多同时合并LH、FSH、T、P、E2降低，PRL 升高;女性患者FSH 水平下降较男性患者显著，男性C、T、P 水平下降较女性显著。岳连虎等［9］对原发性甲减的研究发现，女性患者的FSH、LH 较对照组明显升高，E2降低;男性患者E2均较对照组明显升高，T 明显下降;而男女PRL 均较对照组升高。因此女性CH 患者FSH、LH的变化与原发性甲减相反，E2与T 的变化与原发性甲减一致。值得注意的是，近年来发现Sheehan 综合征继发贫血者比健康人群明显升高，常规抗贫血治疗往往无效［10-11］，本研究中71.4%(10/14)Sheehan 综合征病例伴有贫血，比其他病因女性CH 患者贫血发生率(19.0%，4/21)高(P ＜0.05)。

综上所述，Sheehan 综合征是女性CH 最多见的病因，女性CH 患者的临床表现及实验室检查与男性存在差异。临床工作中如发现女性甲减患者合并Sheehan 综合征、鞍区和鞍上占位性病变、颅脑手术和(或)放疗史、其他下丘脑-垂体轴异常表现、难以纠正的贫血以及三酰甘油异常增高，应考虑诊断CH。

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