妇科腹腔镜手术3068例临床分析

景艳 朱卫华 王斐斐 黄泽琴

微创是现代外科发展的基本趋势。妇科腹腔镜手术的应用替代了很多以往需要开腹完成的妇科手术。1998年1月～2010年12月，我院累计完成妇科腹腔镜手术3068例，临床效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治患者年龄12～68岁，平均34.7岁。已婚2810例（91.6%），未婚258例（8.4%）。有盆腹腔手术史735例（30.6%），其中剖宫产术394例，妇科手术193例，外科手术148例。合并有高血压心脏病等内科疾病494例（16.1%）。手术指征：本组部分患者同时患有两种或两种以上妇科疾病，以第一诊断作为手术指征统计（表1）。子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症（子宫肌腺症312例、卵巢巧克力囊肿202例）和异位妊娠（宫角妊娠28例）是主要手术指征，共占91.8%。

表1 妇科腹腔镜手术指征（第一诊断）

1.2 方法

采用德国Storz公司生产的腹腔镜仪器设备及德国Wolf腹腔镜，强生超声刀。采用全麻或硬膜外麻醉加强化，腹腔内压力控制于12～14mmHg。按盆块大小在脐孔上3cm处或脐部置入腹腔镜，分别在耻骨联合左上缘、麦氏点与麦氏点左下腹对称点置入5mm、5mm、10mm套管针。手术类型具体包括异位妊娠手术、卵巢囊肿剔除术、不孕症手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术以及腹腔镜下子宫全切除术等。

1.3 术后治疗

患者术后首先经ICU复苏再送回病房观察，97%患者术后不需接受镇痛治疗。对于手术时间长、出血较多的患者予以腹腔引流，24h拔管。醒后流质饮食，并安排3d的抗生素治疗。术后24h后患者可起床活动，48h后医护人员安排更换腹部穿刺孔敷料并对穿刺孔状况作进一步观察。

2 结果

在3068例患者中，腹腔镜监视下完成手术3023例，中转开腹25例，其中既往腹部手术史致盆腹腔广泛粘连22例，器械故障3例。

2.1 麻醉方式

本组采用连续硬膜外麻醉加强化2771例，占90.3%；全身麻醉297例，占9.7%。

2.2 主要手术方式

部分病例同时行两种或两种以上手术，均按照第一术式统计（表2）。本组共做子宫切除术954例，占31.1%，其中腹腔镜子宫全切术（TLH） 420例(13.7%)、宫颈上子宫切除术（CISH） 476例（15.5%） 腹腔镜辅助阴式全子宫切除（LAVH） 30例（0.98%）。子宫肌瘤剔除术236例（7.69%）。

表2 手术方式（第一手术方式）

2.3 手术相关指标

本组手术过程中消耗二氧化碳气体为14～780L，平均（276.2±139.5）L。手术时间为25～285min，平均（117.1±33.4）min；术中出血量为10～800mL，平均（85.4±68.3）mL；术后排气时间为1～5d，平均（1.7±0.6）d；术后住院天数为1～40d，平均（79±2.3）d。

2.4 手术并发症

本组有25例中转腹式手术，中转剖腹率为0.81%，其中19例为子宫内膜异位症盆腹腔广泛致密粘连，3例为卵巢恶性肿瘤。术后再次开腹手术3例，二次开腹率为0.09%（此3例术中快速病理报告为良性卵巢肿瘤，术后石蜡切片报告为交界性卵巢肿瘤）。

本组共发生各种并发症62例，总并发症发生率为2.0%。按并发症类型分类：①出血性并发症24例，发生率0.78%。其中宫颈或阴道残端出血15例，穿刺点出血6例，术后腹腔内出血3例。②脏器损伤并发症4例，发生率0.13%。其中肠管穿孔5例，膀胱损伤各3例。③其他并发症34例（皮下淤血12例、皮下气肿20例，下肢深静脉栓2例），发生率1.0%。

3 结论

妇科腹腔镜手术近年来发展迅速，有损伤小、术后痛苦少、住院时间短、机体恢复快、美容效果好、医疗负担轻等优点。随着手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟、术中保护措施的研发、腹腔镜手术的并发症明显减少，安全性大大提高，临床运用范围愈加广泛。

3.1 妇科腹腔镜手术的适应证

恰当的病例选择是保障腹腔镜手术成功的关键要素，熟悉并严格把握各项手术指征对于提高手术成功率、降低手术并发症存在重要意义。妇科医师需要由简到繁地掌握好相应器械性能并熟练操作。具体来说，①壶腹部、伞部妊娠者宜采用输卵管保守性手术，且术后应注意监测血、尿的人绒毛膜促性腺激素确属必要的，可用杀胚药防范持续性宫外孕的出现。②卵巢囊肿手术要依据患者年龄、生育要求与肿瘤状况，分情况地选择附件切除术和囊肿剔除术，超过生育年龄的可做附件切除，年轻患者有生育要求的，尽可能保留卵巢；同时术前检查要注意选择良性病变和肿瘤标记物的检测。③子宫切除术要注意把握好严格的指征，腹腔镜下操作未熟练时，疑似患有严重盆腔粘连、子宫恶性疾患，或子宫过大者禁止手术；镜下操作技巧逐渐熟练后，相应手术指征可适当放宽，但仍需注意到，技术的可行性与治疗的恰当并非等同的概念，长时间的全身麻醉对患者健康的潜在危险必须考虑详细[1]。另外，对于较复杂腔镜手术所必需的缝合技术，我院妇科在部分LAVH与全子宫切除术时，采用了宫旁缝扎和电凝切断的方法[2]，器械要求简单，能有效缩小热损伤范围，对降低输尿管的损伤有一定效果。对CISH、子宫次切术则应用宫旁套扎法，由于该法预先处理了子宫动脉，术中出血明显减少。④如异位妊娠行腹腔镜手术时出现失血性休克，必须保证有效的抗休克措施，保障患者安全。

3.2 预防腹腔镜手术的并发症

由于盆腹腔粘连包括卵巢、输卵管粘连，因此肠管和大网膜可能同时与子宫、腹膜存在同时的广泛粘连，手术时易出现损伤：①气腹针穿刺、进第1个穿刺套管时，易导致大网膜或肠管损伤；预防办法为严格执行穿刺操作要领，预计粘连严重时采用开放式腹腔镜插管技术[3]。②对子宫内膜异位症或严重盆腔感染者，要注意预防由于分离肠管与其他器官粘连时可能造成的肠道损伤。

在估计盆腔有严重粘连时，要做好术前肠道准备。注意水分离、剪刀锐分离的合理使用，由浅入深，由疏松至致密，避免因暴力下推直肠可能造成的直肠撕裂伤。要防止腹膜外注气造成腹膜前气肿和皮下气肿，出现脏器损伤；插入穿刺套管时仔细操作，防止或降低对腹壁血管、盆腹腔脏器的损伤；医师要尽量熟悉器械工作原理，谨慎操作高频电流器械，降低热损伤。

总之，腹腔镜手术在妇科疾病治疗中存在诸多优势，微创、出血少，无需止痛治疗，在把握好腹腔镜手术适应证与并发症的状况下，能在绝大部分妇科疾病的治疗中发挥作用[4-5]，具有明显的推广应用价值。

[1]姚书忠.腹腔镜子宫切除术[J].实用妇产科杂志，2002，18（2）：72-79.

[2]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：375-376.

[3]韩玉斌，吴浩泉.宫旁缝扎在腹腔镜子宫切除术中的应用[J].中国内镜杂志，2004，10（8）：54-57.

[4]楼宝阳，景艳，沙文焕.腹腔镜妇科手术临床应用400例[J].中国内镜杂志，2000，6（4）：44-45.

[5]吴莉莉.急诊腹腔镜在妇科急腹症中的应用[J].当代医学，2010，16(26):109-110.