全胃切除术后消化道重建对生活质量影响的对比研究

林华鹏，章由贤，章志翔

（天津医科大学总医院普通外科，天津300052）

胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，发病年龄日趋年轻，全胃切除术后消化道重建方式的选择长期影响着患者的生活质量，历来为外科医生所关注。本文对我院169例胃癌患者施行全胃切除术病历进行回顾性分析，比较术后临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005年6月～2009年6月天津医科大学总医院普通外科共有169例胃癌患者行全胃切除术，病历完整，随访达1年以上，术前均有胃镜活检病理及CT诊断。其中，男性109人，女性60人，男∶女=1.82∶1，男性平均年龄（61.35+11.62）岁，女性平均年龄（56.96+12.35）岁，总平均年龄（59.15+11.89）岁。

1.1.1 肿瘤的部位及分期 贲门及胃底癌60例，胃体癌28例，胃窦及幽门癌38例，弥漫型癌32例，其他11例。根据术后病理的TNM分期，其中Ⅰ期12例，Ⅱ期46例，Ⅲ期85例，Ⅳ期26例。

1.1.2 病理类型 中低分化腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、）占86.7%；未分化癌占5.8%；其他占7.5%。

1.2 全胃切除后消化道重建

1.2.1 袢式空肠代胃+Braun吻合组（Braun组） 全胃切除后关闭十二指肠残端，距十二指肠悬韧带以下20cm选择一段空肠曲，结肠前位与食管断端行段侧吻合，吻合用法兰克曼圆形吻合器一次完成，在吻合口下端10cm左右行空肠输入袢与输出袢的侧侧吻合，用法兰克曼直线切割吻合器完成。

1.2.2 Roux-en-y空肠代胃（RY组） 全胃切除后，关闭十二指肠残端，距屈式韧带20cm处切断空肠，远端空肠结肠后位行食管空肠端侧吻合，由法兰克曼圆形吻合器完成，封闭远端空肠残端距吻合口约5cm，近端空肠在食管空肠吻合口40cm处做端侧吻合。

1.2.3 P型Roux-en-y空肠代胃（RYP组） 全胃切除后，关闭十二指肠残端，距屈式韧带20cm处切断空肠，远端空肠经结肠后行P空肠袢，食管下端与P空肠袢顶部作端侧吻合，近端空肠在食管空肠吻合口40cm处做端侧吻合。

1.3 随访及观察指标 手术痊愈后采用统一化疗方案：氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂，4周1疗程，共化疗6次，通过每月化疗及1年后复查对患者术后6、12个月进行随访，比较3种消化道重建术后病人的并发症发生率并观察术后1年无瘤生存者进食后症状、Roux-Y潴留综合征[1]（RSS）、单餐进食量、体重变化、血红蛋白、白蛋白、预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI）、Visick指数。

1.4 统计学指标 计量采用统计软件包SPSS16.0,数据以±s表示，采用t检验。百分率数据采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后死亡率和并发症发生率 RY组有1例术后第7天死于急性肾功能衰竭，其它并发症均保守治疗痊愈，手术并发症Fisher检验没有显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 3种消化道重建后手术并发症比较（例）

2.2 术后症状 随访6个月，Braun组和RY组容易发生Roux-Y潴留综合征，而RYP组发生率较低，与其他两组有显著性差异，12个月后各组RSS发生率均降低，RY组和RYP组无显著性差异，与Braun组差异均有显著性意义；倾倒综合征、反流性食管炎（经胃镜证实）RYP组和RY组与Braun组均有显著性差异；其他如吻合口狭窄及贫血3组均无显著性差异。见表2。

表2 各术式术后6个月和12个月并发症变化情况（%）

2.3 术后生活质量评估 术后RYP组和RY组Visick指数分级在1～2级的患者高于Braun组，差异有显著性意义，RYP组与RY组无显著性意义。见表3。

表3 术后6个月和12个月Visick指数分级（例）

2.4 体重变化和平均单餐进食量 3组术后6个月和12个月体重分别达到术前的78%、86%、87%和82%、89%、90%。RYP组和RY组较Braun组增加明显（P＜0.05）。术后1年期间3组平均单餐进食量变化见图1。6个月和12个月时各组与Braun组比较P＜0.05。

2.5 血清学营养指标 比较手术后与术前血清学指标的变化，6个月时RYP组术后白蛋白、总蛋白高于其他两组，术后恢复较快，12个月RYP组和RY组与Braun组比较差异均有显著性意义；RYP组和RY组差异无显著性意义，关于PNI，RYP组和RY组与Brau组均有显著性差异。见表4。

表4 3种消化道重建术后营养变化及生活质量（±s）

表4 3种消化道重建术后营养变化及生活质量（±s）

分别与Braun组比较，P＜0.05

6个月观察指标12个月白蛋白（g/L）总蛋白（g/L）PNI Braun组3.22±2.692.72±1.8143.21±3.84RY组4.94±3.034.15±2.3946.09±5.18RYP组6.76±2.066.14±2.1046.13±4.10Braun组3.93±2.323.42±1.9943.70±3.08RY组5.15±2.565.08±2.2246.4±3.35RYP组6.68±2.126.79±1.9747.3±2.84

3 讨论

手术目前仍被认为是胃癌首选的治疗方法。近年来，胃体癌、上半胃癌和弥漫性胃癌的发病率有所上升，临床上全胃切除（TG）术治疗胃癌有上升的趋势。到目前，TG术后消化道重建术式已有70余种，TG术后的并发症和术后病人的生活质量的好坏与消化道重建的方式有关[2]，患者术后生活质量的高低，已成为评价肿瘤术式优劣的主要标准[3]。人们仍在不断地探索新的术式以进一步降低术后并发症的发生。故不同重建术式对生活质量影响的对比研究有利于指导临床术式的选择[4]。

目前认为消化道重建必须遵循3个原则[5]（1）把根治的彻底性放在首位。（2）力求接近生理状态，保持术后较好的生活质量。（3）操作方法尽量简单便于推广，并减少并发症。消化道术式上大体上可分为经十二指肠（以空肠间置代胃为代表）和不经十二指肠（以Roux-en-Y为代表）。理论上讲前者由于恢复了消化道的延续性和完整性，食糜经过十二指肠可刺激胃肠道激素分泌，同时使食糜更好地与胆汁和胰液混合，因此更符合解剖、生理和吸收功能。由于缺乏标准化的比较参数，对哪一种重建方式最好还没有定论[6]。然而有研究认为，保留十二指肠通道并不能增加患者的体重及改善患者的生活质量[7]；Li等[8]发现不经十二指肠的空肠袋重建方法较单纯经十二指肠间置空肠代胃在增加进食量和患者体重及减少进餐次数等方面有优势。

Roux-en-y空肠代胃和P型储袋能有效减轻反流性食管炎、倾倒综合征和RSS综合征[9]。贫血是TG术远期主要并发症，贫血主要和全胃切除后内因子缺乏和铁在十二指肠及空肠上段吸收障碍有关，有报道TG术后50%～60%的患者发生贫血，与本研究相仿[10]。体重下降是TG术后最突出的临床表现，一般认为TG术后，由于切断迷走神经干，术后腹泻发生率增加，而TG术后的食物耐受性降低、内因子缺乏、营养吸收减少等，可导致体重减轻现象增加[11]，而Bradly等通过对大量病例的观察分析后认为TG术后的营养不良主要是由于能量的摄入不足，而不是消化吸收不良，这一观点已得到广泛重视并逐渐被认同。有研究显示回肠储袋能在术后早期进食量增加，体重恢复较快[12]。本研究表明3种消化道重建对患者的体重和营养代谢均有明显影响，Braun组患者体重下降、总蛋白、白蛋白与其他两组比较有显著性差异，其原因与反流性食管炎和倾倒综合征较其他组发病率高，单餐进食量少，摄入量不足有关。RYP术式有P型储袋，使病人术后早期数月内提高病人单餐摄食量、体重指数及血清学指标，但长期效应较小，随着时间的延长，其他消化道重建的病人的饮食量逐渐增加，差距减小。因此即使是肿瘤晚期，也可以尝试RYP术式，能在术后早期显著提高患者营养状况。

Visick指数评分是常用的评价胃切除术对生活质量影响的指标。评分为1～2级的即无症状或偶有症状的患者为生活质量较好，3～5级为较差。Braun组在术后Visick指数在1～2级者明显低于其他组，而RY组与RYP组之间差异无显著性。说明RYP组和RY组术后恢复较快,有较好的生活质量。由于Visick指数受主观影响较大，应结合患者术后的营养状况来综合评价。TG术后，患者的营养状况可由PNI来评估，Buzby等首次提出PNI，而Onodera等[13]的修正法使PNI的评估计算更为简单。较好的营养状态PNI应大于45。本组病例中RY组和RYP组的PNI明显高于Braun组（P＜0.05），RY组和RYP组无显著性差异，术后均有较好的营养状态。

3种消化道重建方式均不复杂，且手术死亡率和术后并发症无显著性差异，Braun组术后并发症较多，术后恢复较慢，且术后生活质量较差，目前该术式已逐渐被淘汰。RYP组是在RY组的基础上的代胃术，术后早期（6个月内）无论从营养状况还是术后生活质量均较好，随着时间的推移，储袋的优势变小，但病人仍有较好的生活质量和营养状况，半年后，RY组各方面和RYP组无显著性差异，患者体重增加，并发症少，生活质量良好，手术风险和时间无显著性差异,且在早期能使患者受益，受到许多外科医生的青睐[15]。远期观察结果[6]发现该术式并不比其他术式逊色。总之，Roux-en-Y和P型Rouxen-y空肠代胃在各种并发症的防治和术后营养状态的改善上，有着显著的优势，是全胃切除术后理想的术式，能使患者保持较好的生活质量。

［1］ Herrington JL Jr,Scott HW Jr,Sawyer JL.Experience with vagotomy and Roux-Y gastrojejunostomy in surgical treatment of duodenal gastric and stomal ulcers[J].Ann Surg,1984,199(5):590

［2］ 梁寒，郝希山.胃癌术式对患者术后营养的影响[J].中国肿瘤临床，2007，34（2）:716

［3］ Gertler R,Rosenberg R,Feith M,et al.Pouch vs.no pouch following total gastrectomy:meta-analysis and systematic review [J].Am J Gastroenterol,2009,104(11):2838

［4］ Zherlov G,Koshel A,Orlova Y,et al.New type of jejunal interposition method after gastrectomy[J].World J Surg,2006,30(8): 1475

［5］ 张启瑜，钱礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：255-256

［6］ 曾玉剑，程中，周总光.全胃切除术后消化道重建的现状[J].中国普通外科基础与临床杂志，2008，15(5):383

［7］ Lehnert T,Buhl K.Techniques of reconst ruction after totalgast rectomy for cancer[J].Br J Surg,2004,91(5)∶528

［8］ Li DS,Xu HM.The quality of gastric cancer patient with and without duodenal passage reconstruction after total gastrectomy[J]. Clin Oncol,2005,2(5):810

［9］ Ye ZY,Sun YS,Shi D,et al.Clinical study on the alimentary canal reconstruction of uncutted Roux-en-Y with jejunal pouch for total gastrectomy[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2008,11(5): 424

［10］Kurita N,Shimada M,Chikakiyo M,et al.Does Roux-en-Y reconstruction with jejunal pouch after total gastrectomy prevent complications of postgastrectomy[J].Hepatogastroenterology,2008, 55(86/87):1851

［11］Bea JM,Park JW,Yang HK,et al.Nutritional status of gastric cancer patients after total gastrectomy[J].World J Surg,1998,22(3):254

［12］Ishigami S,Aridome K,Nakajo A,et al.Roux-en-Y reconstruction with stapled distal jejunal pouch after total gastrectomy[J].Am Surg, 2010,76(5):526

［13］Onodera T,Goseki N,Kosaki G.Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients[J].Jpn J Surg,1984,85(9):1001

［14］Koji K,Hidehiko I,Takayoshi S,et al.Improved quality of lifewith jejunalpouchreconstructionaftetotalgastrectomy[J].AmSurg,2003, 185(2):150

［15］Fein M,Fuchs KH,Thalheimer A,et al.Long-term benefit sof Roux-en-Y pouch reconst ruction after total gast rectomy: arandomized trial[J].Ann Surg,2008,247(5):759