锥形束CT在牙体牙髓科临床应用

王立媛，贾 智，刘大勇

（天津医科大学口腔医院牙体牙髓科，天津300070）

近年来，锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT)的应用为临床医生获取口颌面部的多维影像信息提供了更好的方式。CBCT不仅可以提供冠状位、矢状位和横断面等多平面重建影像,还能够直观地显示三维立体结构,是目前应用于口腔颌面部疾病诊断较为理想的技术[1]，广泛应用于口腔种植[2]、正畸疗效评价[3]、复杂牙槽外科手术[2-3]、牙周科[4]以及牙体牙髓复杂疾病的处理等。本文将我院牙科用CBCT在牙体牙髓科复杂硬组织疾病诊断中的情况进行回顾性总结分析。

1 资料与方法

1.1 标本来源 选择2008年10月～2010年1月，天津市口腔医院牙体牙髓科患者中行CBCT检查者74例，男39例，女35例；年龄17～68岁。其中（1）疑似根折26例；（2）根管治疗中根管钙化34例；（3）牙内外吸收14例。所选病例均为行口腔检查并拍摄X线根尖平片，无法明确诊断。

1.2 方法 应用韩国怡友巴泰克公司Implagraphy口腔专用CBCT设备，曝光电压范围50～90kV，曝光电流范围2～10mA，曝光时间24s，图像使用专用分析软件EzImplant V 4.0进行分析。

2 结果

（1）疑似根折26例，经CBCT扫描诊断根折且拔牙后证实确为根折19例；诊断无根折，行根管治疗，术后6个月随访无明显异常7例。（2）钙化根管治疗中CBCT辅助根管定位34例，定位准确率达100%。（3）牙内外吸收14例，行CBCT检查进行三维重建后再现病损，根据病变程度制定相应治疗方案，经6个月随访疗效满意率100%。

典型病例介绍如下：

病例1：患者男，17岁，左上前牙外伤冠折1d。查体：11冠根折，松Ⅰ度，叩诊++。X线牙片显示：11冠根折，根周膜增宽，无明显根折（图1A）。CBCT影像牙列冠状位断层像显示：11牙根中1/3水平根折线（图1B）。三维重建正面观也可清晰显示根折（图1C）。诊断：11外伤根折。

图1 病例1，根折

病例2：患者女：38岁。右上颌第一磨牙根管治疗后不适感半年。X线牙片：16根管欠填，根周膜增宽，根尖周暗影。再治疗中试尖X线牙片显示怀疑有MB2存在（图2A），根管显微镜检查无收获，CBCT影像显示：牙列横断层像冠根向逐层显示判断根管口的位置和根管走向，可确定MB2的存在，（图2B）。根管治疗术后情况良好（图2C）。

病例3：患者男，19岁，上前牙外伤根管治疗后牙龈反复肿胀，咬合不适二年。查体：21牙冠切1/3折短，唇向外展移位，松Ⅰ度，叩诊±。X线牙片显示：21根管充填影像，根周膜显示模糊不清（图3A）。CBCT影像显示：牙列矢状位断层像（图3B）可清晰显示牙根内外吸收情况。

图3 病例3,牙内外吸收

3 讨论

X线根尖平片检查是牙体牙髓病诊治的重要辅助检查手段之一[5]。目前,根尖平片仍是口腔科临床最常用的X线检查方法。其优点是放射剂量小，空间分辨率较高(能达到40μm)，操作简单等[6]。由于口腔颌面部解剖结构复杂，腔隙较多[7]，根尖平片的局限性也就显而易见，即使遵循平行投照技术原则，由于根尖片影像是二维的平面图像，存在影像的相互重叠，因此不能完全准确地反映牙齿、牙周的三维信息，常常显示不清疾病的微小变化[8]。2000年左右开始用于口腔临床领域的锥形射线计算机化断层摄影技术（CBCT）[9]，它的有效放射剂量大小与曲面体层摄影类似,大大小于医用CT,仅相当于根尖片放射量的2～3倍[10]。CBCT不必将胶片放入口腔内，只需一次投照获得原始影像数据后，通过计算机软件在各个方向上进行重建——轴位图像、冠状位图像、矢状位图像、曲面成像和三维立体图像[11]。可以得到不同方向、不同层面以及任意间隔的截面图，获得从多个角度观察牙齿及牙根的三维信息。

牙根折断或纵裂一般不易在根尖片上清楚显示（图1A），经常需要多次换不同角度对患牙进行投照。而CBCT只需一次X线照射,就可以清楚确认在矢状位和冠状位有无斜向的断裂[12-13]，能够对各个方向的牙根断裂情况进行观测和分析，从而做出准确判断。

根管口钙化、遗漏根管、根管充填不严密等是牙体牙髓病治疗失败的主要原因。而遗漏根管钙化根管的定位更是临床医师在根管再治疗中的棘手问题。X线根尖平片很难清楚显示每个根管充填的严密程度和细小弯曲的钙化根管及其走行方向，因而难以做出准确诊断和成功治疗。通过CBCT只需一次投照，就可获得高分辨率的清晰图像，根据需要选择不同的观察方向,如近远中向、冠根向、颊舌向的三维图像（图2）。还可以选择不同的断层厚度,从不同的方向较清晰地了解根管的走行情况。不仅能在横断面、矢状面确认是否存在遗漏根管,确定根管数目，还能了解根管的形态、数目、走向、根尖处根尖孔的位置、是否为融合根尖孔等，为临床根管治疗提供了便利[14]。本研究根管定位34例均明确诊断。说明CBCT高的分辨率及三维图像，对病情迁延，久治不愈或根管再治疗的疑难病例诊断比普通X线平片有显著优势[15]，可提高根管再治疗疗效。

因牙髓炎症，根尖周病变，咬合创伤或正畸形治疗等引起的牙根内外吸收早期通常不易察觉,由于根尖片只能显示相互重叠的二维影像,仅通过X线平片很难清楚辨别，因此不能准确评估牙根内吸收的严重程度[16-17]。CBCT图像能在矢状面、冠状面和横断面分别显示牙根内吸收的状况,根据病变程度制定相应治疗方案，提高患牙保存率[18]。

当然，CBCT也有一定的不足。它不能观察到根管间的交通支,不能将根管根据其离开髓室底后的变化仔细分类[19]。但其观察不同的牙齿扫描断层图像及根管系统等要明显优于X线根尖片,对临床根管治疗过程中的操作有较强指导作用。我们认为对于仅凭常规X线平片难以明确诊断,需要进一步诊治的患者可辅助CBCT检查。CBCT为一些疑难牙体牙髓疾病的确诊提供了新的技术。临床医师可以根据CBCT图像选择最佳治疗方案,从而取得较好的治疗结果。也为临床研究跟踪调查、评价提供更多信息。

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