乏特氏壶腹及其周围癌螺旋CT研究

于勃 杨复宾 李瑞峰

乏特氏壶腹是胆总管、胰管末端连接十二指肠乳头交汇区的一个特定解剖部位，由胆管、胰管共同通道和十二指肠主乳头组成，在解剖、生理及病理上有其特殊性，上述结构位于胰头内，或与胰头紧密相连，解剖复杂。部分国内外学者将起源于该部位的恶性肿瘤统称为壶腹周围癌，系指起源于乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近2 cm内的十二指肠黏膜等处的癌肿［1］。根据组织来源不同，可分为胰头癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌和胆总管下端癌。不同类型肿瘤的生物学特性不尽相同，预后也有较大差别，壶腹及其周围癌行十二指肠切除术后，壶腹癌和十二指乳头癌5年生存率较高，其次为胆管癌，胰头癌最低［2］，因而应尽量将其区分开来。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续选取2005年7月至2010年1月符合条件的壶腹及其周围癌54例，男33例，女21例;年龄38～74岁，平均年龄(54±4)岁。54例壶腹及其周围癌中出现黄疸的43例，腹部不适或腹痛41例，食欲不振33例，其他症状15例。正常十二指肠乳头病例45例。入选标准:(1)既往全身其他部位无肿瘤性病变;(2)经手术病理或ERCP活检证实的壶腹及其周围癌;(3)不包括ERCP及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(oscopic sphincterotomy，EST)后行螺旋CT扫描和MRCP检查的病例。

1.2 螺旋CT检查

1.2.1 检查前准备:常规禁食8 h，检查前半小时服清水500～800 ml，扫描前即刻再服清水300～500 ml，充分充盈胃及十二指肠。扫描前10 min肌内注射低张药山莨菪碱(654-2) 15 mg。不包括前列腺肥大、青光眼、尿潴留、急性脑出血等有禁忌证的患者。

1.2.2 检查设备及方法:CT检查设备为HITACHIW2000单层螺旋CT机。扫描范围从肝门区至十二指肠水平段下缘。扫描层厚常规为10 mm，十二指肠乳头部3～5 mm，2 mm间隔重建，螺距为1.0～1.5。增强扫描采用经肘静脉高压注射器团注非离子型对比剂65%碘海醇，剂量为1.5 ml/kg，总剂量为80～100 ml，注射流率为2.5～3.0 ml/s。动脉期于注药后25 s进行扫描，门脉期于注药后50 s进行扫描，延时扫描于注药后2～5 min进行，扫描时采用自上向下的顺序进行。

1.3 测量指标及方法 由三位有CT诊断经验的主任医师和副主任医师分别盲法阅片。所得 CT影像资料在 HITACHIW2000CT工作站测量分析。以下所采用的测量数据如有单位均为cm。

2 结果

本组壶腹及其周围癌54例中出现壶腹区肿块54例，占100%，表现为突入到肠腔内的肿块影(图1)。其中胰头癌肿块直径为(2.81±0.93)cm;壶腹癌肿块(图2)直径为(1.65± 0.42)cm;十二指肠乳头癌肿块直径为(1.47±0.34)cm;胆总管下端癌的肿块直径为(0.80±0.23)cm。

本组54例中有肝内外胆管扩张44例，占81.5%。肝内胆管扩张呈“软藤状”(图3)。出现胰管扩张共27例，占50%。其中胰头癌出现胰管扩张的14例，占61.1%;壶腹癌5例，占41.7%;十二指肠乳头癌6例，占37.5%;胆总管下端癌2例，占25%。出现“双管征”(图4)23例，占42.6%，表现为胰头钩突平面可见两个大小不等的水样密度影;“双环征”(图5)26例，占48.1%，常见于胆总管重度扩张的病例，表现为在环形扩张的十二指肠影内可见环形扩张的胆总管影，十二指肠影环形大，胆总管影小。淋巴结转移共9例，占16.7%;其他脏器转移或腹膜转移的4例，占7.4%;血管受侵的5例，占9.3%(图6)。壶腹及其周围癌螺旋CT表现见表1。

3 讨论

低张螺旋CT扫描是在胃肠道处于低张状态下进行螺旋CT扫描，这种方法可以更好地显示十二指肠乳头的解剖结构。低张螺旋CT扫描的目的是使胃肠道扫描时处于低张状态，使十二指肠充分扩张，同时减少胃肠道蠕动所致的伪影，更好地显示解剖部位［3］。目前常用药物为盐酸山莨菪碱(654-2)10～15 mg，给药时间是关键之一，我们的经验是给药后10 min开始进行扫描，胃肠道的低张效果最好。扫描前尽量多饮水及训练患者屏气，这有助于取得满意的扫描效果。

表1 壶腹及其周围癌螺旋CT表现 例(%)

图1 1例壶腹及其周围癌，肿块突入到肠腔内

图2 1例壶腹癌，肿块呈半圆形突入到肠腔内

图3 1例肝内胆管明显扩张，呈“软藤状”改变

图4 胆、胰管明显扩张，呈“双管征”改变

图5 胆、胰管明显扩张，呈“双环征”改变

图6 1例胰头癌，肿块侵犯腹腔动脉干及肠系膜上动脉

壶腹部周围结构较复杂，相互关系密切，每一种上皮癌很容易侵犯相邻的组织器官［4］。胰头癌手术切除率低，胆总管下端癌、十二指肠乳头癌、Vater壶腹癌手术切除率较高。壶腹及其周围癌发生在胆胰管开口的壶腹及其周围，肿瘤长大到一定程度就会阻塞胆总管及胰管的出口，引起胆汁排除不畅，较易发生梗阻性黄疸［5，6］。早期出现黄疸是壶腹癌的主要症状。当肿瘤较大，阻塞十二指肠腔时，可有消化道梗阻的症状。本组患者中主要症状为黄疸，占79.2%，上腹部不适及疼痛占75.9%，食欲不振占61.1%，其他症状占27.8%，与文献报道一致［7］。

壶腹及其周围部肿块是壶腹及其周围癌的直接征像，本组中54例壶腹及其周围癌均可见程度不同的肿块。壶腹癌及十二指肠乳头癌多表现为乳头肿大呈较大结节或肿块影，并突入十二指肠腔，形成充盈缺损;肿块的中心多位于十二指肠腔内，十二指肠腔内被肿块占据，但肠管明显移位少见。胰头癌肿块中心多位于十二指肠腔外，十二指肠多受压、变形、狭窄和移位。胆总管下端癌的肿块多位于扩张的胆总管下端，肿块一般较小，向肠腔内突入的程度不如其他三种癌。由于胰腺组织本身血供十分丰富，而胰头癌多为乏血供肿瘤［8］，因此在增强扫描时胰头癌主要表现为均匀或不均匀的低密度病灶，边缘呈规则或不规则的环状强化，门脉期肿块和正常胰腺组织间的密度差异不如动脉期明显，而壶腹癌、十二指肠乳头癌、胆总管下端癌肿块多呈明显强化，所以与胰头癌容易鉴别。壶腹癌和十二指肠乳头癌发生的位置极为接近，增强后也都明显强化，所以在CT上很难根据肿块征象区分壶腹癌和十二指肠乳头癌。

壶腹及其周围癌的肝内胆管扩张形态多为“软藤状”。常提示胆总管梗阻时间较短，梗阻程度较重，梗阻原因往往是壶腹部恶性占位病变，而良性病变形成的胆管扩张多呈“残根状”。本组中出现胆管扩张44例，占81.5%，所有病例均可见肝内外胆管同时扩张。“双管征”和“双环征”是壶腹及其周围癌的典型征象，“双管征”是指扩张的胆总管与胰管共存于一副图像上的表现，可以是横断位成像，也可以是三维重建图像［9］。“双环征”是由于十二指肠处于低张状态，胆总管扩张且拉长向十二指肠内突入形成。“双管征”和“双环征”的出现有力地提示病变位于胆总管远端或壶腹部［10］。本研究中壶腹癌和十二指肠乳头癌出现“双管征”的比率分别为41.7%和43.7%，低于胰头癌的61.1%，考虑主要是因为壶腹部梗阻后胰液由副胰管引流出去，所以胰管扩张不明显。胰头癌由于肿瘤起源于胰头部胰管上皮，并且肿瘤体积较大，胰管阻塞严重、扩张明显，多伴有胆总管扩张，易形成“双管征”。

总之，本研究将低张螺旋CT扫描用于壶腹及其周围癌的术前诊断，对其螺旋CT表现进行总结，使胰头癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌和胆总管下端癌术前诊断准确率有了很大的提高。

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