垂体后叶素在宫腔镜肌瘤电切术中的应用

黄平 陈光元 唐秋英

较复杂的宫腔镜手术，随着手术时间的延长，并发症的发生几率增高。经尿道前列腺电切(TURP)综合征、子宫穿孔、出血是宫腔镜手术中主要的并发症。2007年1月至2010年9月，我院对109例黏膜下肌瘤患者行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，其中术中应用垂体后叶素69例，分析其对手术时间、液体用量、液体吸收率及术中出血量的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2010年9月因子宫黏膜下肌瘤行宫腔镜子宫肌瘤切除术109例，年龄25～45岁，均为已婚女性。根据术中用药不同分为病例组(69例)和对照组(40例)。所有患者入院前均已行宫腔镜检查，术中证实为黏膜下肌瘤。对其肌瘤大小、数目和分类进行记录。分类依据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校根据肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型:0型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂，向肌层扩展 ＜50%;Ⅱ型:无蒂，向肌层扩展 ＞50%。多发肌瘤分类统计按照其中最大肌瘤分类列入资料。术前查体，无心血管、肝肾、糖尿病及急性盆腔炎病史，术前行宫颈涂片及阴道分泌物化验，排除阴道炎及宫颈恶性肿瘤。2组资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:手术器械宫腔镜检查设备采用奥林巴斯外径4.5 mm持续灌流检查镜，宫腔镜手术设备采用奥林巴斯外径10 mm持续灌流电切镜，以5%甘露醇为膨宫液，膨宫压力80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，膨宫液流速220～240 ml/min。病例组:术前12 h阴道后穹窿放置米索前列醇片400μg。静脉全麻，术时于宫颈旁4点处注射垂体后叶素6 U，注射时回抽无血再注入。扩张宫颈，扩宫器用至10.5～11G，术中均行B超监护。对照组:除术中使用缩宫素共10 U分别于宫颈3、9点注射外，其他术前准备及手术步骤同病例组。

表1 2组基本资料比较

1.2.2 观察指标:①液体吸收量:采用全自动液体膨宫机，监测液体入量，以脑外科所用液体收集袋收集经宫颈及宫腔镜排水管流出的液体，计算其差值。②出血量:手术者估计;③手术前及术后2 d血常规:了解血红蛋白变化，评估出血量。④液体吸收率(%)=液体差值/膨宫液用量。⑤术后急诊生化:了解血钠水平，评估TURP发生。

1.3统计学分析应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关分析采用直线相关分析方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组观察指标比较 病例组手术时间，液体用量，液体吸收量、吸收率，出血量均明显小于对照组(P＜0.05或 ＜0.01)。手术中液体吸收量与手术时间呈正相关(r=0.819，P＜0.01);出血量与手术时间呈正相关(r=0.720，P＜0.01)。见表2。

2.2 术后情况比较 病例组术后血压波动(10.1±8.7)mm Hg，对照组(12.1±9.1)mm Hg，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。全部手术均顺利完成，无因视野不清而致手术失败者，无严重并发症。术后急查血钠均无低钠血症存在。

表2 2组观察指标比较±s

表2 2组观察指标比较±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

组别 手术时间(min) 液体用量(m l) 液体吸收量(m l) 液体吸收率(%) 出血量(m l) 手术前后血钠变化(mmol/L)血红蛋白变化(g/L)病例组(n=69) 32±5* 2 578±761* 195±80# 7.5±1.1# 36±4#2.0±1.1 4.2±1.2对照组(n=40) 39±7 3 151±727 261±85 9.2±1.1 56±3 2.2±0.9 8.1±3.4

3 讨论

宫腔镜手术时子宫腔的充分膨胀及清澈无血的视野是手术成功的重要条件，术中出血会增加手术难度，增高并发症的发生率，延长手术时间。膨宫液的过度吸收可导致血容量过多及低钠血症而出现一系列全身症状，严重者甚至发生肺水肿、脑水肿，并进一步危及患者生命，国外学者称之为TURP综合征。2000年Jansen等［1］报道1997年82家医院13 600例宫腔镜手术中，TURP综合征发生率为0.2%。高秀菊等［2］报道在TURP综合征监测中，术中生化监测是十分必要的，关系密切的是血钠离子浓度的改变。在我们的研究中我们统计了这项值的改变，差异无统计学意义，109例患者中无TURP综合征发生，此结果可能与我院病例相对为较容易手术，困难手术病例少有关。

血管加压素作用于血管平滑肌细胞膜上的血管加压素Via受体，通过鸟苷酸调节蛋白激活细胞膜内磷脂酶c使磷脂醇二磷酸生成三磷酸肌醇，内质网释放钙离子，血管平滑肌收缩。有研究表明不但子宫血管平滑肌细胞膜上含有大量的 Via受体，子宫肌膜上也含有大量 Via受体，可引起子宫平滑肌的强烈收缩，缩宫素其特异性受体不仅存在于肌细胞，也存在于羊膜和蜕膜上，故它对妊娠期子宫收缩作用效果好，但对非妊娠子宫效果不佳，可能与缩宫素受体表达少有关。血管加压素作用于子宫肌层的Via受体，妊娠期和非妊娠期女性的子宫均表达此受体，垂体后叶素半衰期16～20 min，正常人血浆浓度为2.5～8 ng/L，最大应用剂量为20 U［3］。因此，垂体后叶素注射于宫颈后可引起子宫平滑肌及血管平滑肌双重收缩，手术中子宫平滑肌收缩后，使瘤体突出于子宫表面，便于寻找，瘤腔层次清楚，易于电切，电切过程中子宫血管强烈收缩，达到显著的止血效果达到理想的止血效果，长期以来，垂体后叶素被广泛应用于上消化道出血及咯血患者，在妇科手术中可用于预防和控制急性出血或大出血。在开腹及腹腔镜子宫肌瘤剔除术、子宫切除术和阴式子宫切除术中，子宫肌层注射垂体后叶素可明显减少出血量和缩短手术时间。我们对我院腹腔镜下肌瘤剔除术中应用垂体后叶素研究表明剔除肌瘤前局部注射小剂量垂体后叶素，可明显减少术中出血［4］。许振洲等［5］在宫腔镜电切术中应用稀释垂体后叶素(0.05 U/m l)宫旁注射，可以减少术中出血，提高视野清晰度，缩短手术时间，减少膨宫液用量及吸收率，有效预防TURP综合征等并发症的发生。本研究显示，对宫腔镜手术患者，术前应用垂体后叶素，可使视野更加清晰，明显缩短手术时间，减少膨宫液用量、吸收量，液体吸收率和出血量，本研究应用剂量为6 U，所有患者均未发生恶性血压升高及其他意外和不良反应。基层医院病例中多为Ⅱ型和Ⅰ型子宫肌瘤，对于Ⅱ型和较大黏膜下肌瘤等较困难手术资料有限，对于垂体后叶素在宫腔镜黏膜下肌瘤电切术中的运用及剂量的选择尚需进一步的临床验证。

1 Jansen FW，Vredevoogd CB，van Ulzen K，et al.Complications ofhysteroscopy:a prospective，multicenter study.Obstet Gynecol，2000，96:266-270.

2 高秀菊，夏恩兰.宫腔镜电切手术中生化监测的临床价值.中国内镜杂志，2006，12:356-359.

3 Kimura T，Kusui C，Matsumura Y.Effectiveness of hormonaltourniquet by vasopressin duringmyomectomy through vasopressin viareceptor ubiquitously expressed in myometrium.Gynecol Obstet Invest，2002，54:125-131.

4 黄平，陈光元.腹腔镜子宫肌瘤切除术中垂体后叶素的应用分析.浙江临床医学，2010，12:1223-1224.

5 许振洲，马迎春.稀释垂体后叶素在宫腔镜手术中的临床应用.中国微创外科杂志，2008，8:524-526.