预后营养指数对先天性心脏病手术危险度及护理指导作用的研究

王海燕 骆彬 刘岩 申红 胡环宇 王艳 耿玉兰 李增宁

先天性心脏病(先心病)是胚胎期心血管发育异常而造成的畸形疾病，是儿童最常见的心脏病。先心病患儿中，除别小的室间隔缺损、动脉导管未闭在5岁前有自愈的机会，绝大部分需治疗。目前治疗方案倾向于在适当的时机进行手术治疗，避免心肌发生不可逆的损害［1］。国外文献报道［2］，心脏手术术前准备的重要内容之一是手术风险度的评估。本研究探讨预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)对先心病手术危险度的预测，并根据PNI的结果对患儿进行预见性护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月至2010年4月在河北医科大学第一医院心脏外科入院的先心病患儿62例，男33例，女29例;年龄5～10岁，平均年龄6.47岁。房间隔缺损10例，室间隔缺损24例，动脉导管未闭8例，肺动脉瓣狭窄8例，卵圆孔未闭6例，法洛四联征2例，其他4例。心功能Ⅰ～Ⅲ级。

1.2 方法

1.2.1 评价方法:患儿入院后第2～3天(手术前)，按其住院号的双单号分为对照组及试验组，每组31例，然后进行PNI评价，PNI(%)=158-16.6ALB-0.78TSF-0.20TFN-5.8DCH［3］(ALB:血清白蛋白，TSF:肱三头肌皮褶厚度，TFN:转铁蛋白，DCH:过敏试验)。根据PNI指数，将PNI＜30%，又分对照组17例，试验组16例;PNI≥30%分为对照组14例，试验组15例。分别对2组在住院时间、ICU停留时间、呼吸机使用时间、术后感染发生率、并发症及病死率进行观察，术后随访6个月。2组年龄、性别比、心功能分级、肺功能等有均衡性。

1.2.2 护理:①对照组:PNI＜30%和PNI≥30%2组患儿均按现有模式给予心脏外科手术前后常规护理。②试验组:PNI＜30%和PNI≥30%2组患儿除给予心脏外科手术前后常规护理外，手术前为预防术后肺不张等并发症的发生，加强呼吸功能训练，指导患儿练习有效咳嗽、排痰，训练床上大小便，教会患儿在气管插管时如何与医务人员交流，如使用手势、点头或摇头等，以便术后沟通和护理。依据PNI的评价结果，合并营养不良者，由营养医师制订营养支持方案，纠正营养不良，提高患儿对手术的耐受性，降低手术的风险度。在手术后，除一般护理(生命体征的检测及记录、各种引流管的固定并保持引流通畅、心功能的检测及记录、各项基础护理)等外，重点加强呼吸道护理:先心病患儿术后多带气管插管回监护室，接专用型呼吸机，及时吸出呼吸道内的分泌物，吸痰时严格执行无菌操作;定期给予体位变动，拍击胸背，利于呼吸道分泌物的排出。当患儿病情稳定，气管插管拔出后，给予药物喉头喷雾，氧气吸入，防止喉水肿的发生。鼓励患儿定期深呼吸，主动咳痰，定期翻身，更换体位。如分泌物黏稠时，加强气道湿化，每天3～4次湿热雾化吸入，每次20～30 min药物辅助。气管插管拔除后2 h，从胃管内注入少量温开水，0.5 h后听诊如肠鸣音恢复，按照营养医师制定的营养支持方案，给予营养支持。如肠蠕动未恢复，应延长肠内营养时间或给予肠外营养。

1.3统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PNI＜30%患儿预后情况比较 2组患儿在ICU停留时间、呼吸机使用时间、伤口拆线时间、手术后住院时间、并发症发生率及病死率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);试验组感染发生率低于对照组(P＜0.05)。见表1、2。

表1 2组患儿PNI＜30%预后情况比较±s

表1 2组患儿PNI＜30%预后情况比较±s

组别 ICU停留时间(h)呼吸机使用时间(h)伤口拆线时间(d)手术后住院时间(d)试验组(n=16)83±21 10±5 11.0±1.7 12.2±1.6对照组(n=17)94±94 12±15 9.9±1.9 13.1±2.8

表2 PNI＜30%术后感染发生率、并发症及病死率比较例(%)

2.2 PNI≥30%患儿预后情况比较 2组患儿在ICU停留时间、呼吸机使用时间、感染发生率、并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);手术后住院时间、伤口拆线时间及病死率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3、4。

表3 PNI≥30%2组患儿预后情况的比较±s

表3 PNI≥30%2组患儿预后情况的比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 ICU停留时间(h)呼吸机使用时间(h)伤口拆线时间(d)手术后住院时间(d)试验组(n=15) 83±18* 21±26*9.3±2.0 13±5对照组(n=14)99±63 25±48 9.4±1.9 14±5

表4 PNI≥30%术后感染发生率、并发症及病死率的比较例(%)

2.3 随诊结果 术后6个月对62例患儿随访，术后2～4个月发生支气管炎11例，术后2～3个月发生肺部感染6例，无死亡病例。随访期间患儿不同程度体重增加，活动能力增强，心功能改善。

3 讨论

PNI是由Buzby等［4］对4种营养状态评价参数与外科手术患者预后的相关性进行了分析统计之后提出来的一种综合性营养评价方法。当PNI＜30%，并发症发生率和病死率均降低，预期危险性小;30%～50%并发症发生率和病死率均增加，预期危险性中等;＞60%并发症发生率和病死率显著升高，预期危险性大［5］。本研究中PNI＜30%2组患儿术后在ICU停留时间、呼吸机使用时间、伤口拆线时间、手术后住院时间、病死率、感染发生率、并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，与PNI＜30%的预测相一致。PNI≥30%2组患儿术后在ICU停留时间、呼吸机使用时间、术后感染发生率、并发症发生率的比较，试验组明显低于对照组(P＜0.05)。伤口拆线时间、手术后住院时间、病死率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，与PNI30% ～50%的预测相一致。本组无PNI＞60%患儿，因此，合并为PNI≥30%进行比较。

先心病患儿心血管畸形造成血液动力学改变，易出现反复呼吸道感染，发生肺间质炎症时可出现细支气管阻塞、肺泡萎陷等，这些变化是术后肺部并发症的主要原因。对PNI≥30%的试验组患儿于术前加强呼吸功能训练，指导患儿练习有效咳嗽、排痰，预防术后肺不张等并发症的发生。术前1 d由责任护士向患儿或家庭介绍手术的重要性、术后各种仪器使用方法及其安全性、管道护理的有关注意事项等。麻醉清醒后，及时进行心理行为干预，鼓励患儿克服不适和疼痛，主动配合治疗。加强呼吸机的护理，有利呼吸道分泌物的引流及预防呼吸机相关性肺炎的发生。持续肺动脉压的监测，及时发现肺动脉高压危象。术后应补足血容量和给予洋地黄类药物，维持正常的心排出量，预防低心排出量综合征的发生。

先心病患儿由于发病较早，病情较重，因而食物摄入受限。术后肠道黏膜通透性增加，可引起细菌移位，是全身炎性反应的重要因素，术后早期营养支持可改善肠黏膜的形态学变化，促进消化道激素的分泌和肠道黏膜的恢复，促进吸收消化营养成分［6］。对PNI≥30%的试验组患儿于气管插管拔出后2 h给予温开水，听诊胃肠功能恢复后给予肠内营养支持，均无应激性溃疡的发生，感染发生率、并发症发生率低于对照组。

本研究因病例数较少，虽然结果与PNI预测基本一致，但仍应增加观察的病例数，检测PNI在先心病手术风险预测的准确性，使之成为先心病手术风险评估的一个依据。

1 钱明阳.先天性心脏病的合理治疗.实用儿科临床杂志，2008，23:978-980.

2 Manueal M，Giorgia N，Stefania A，et al.Malnutrition is a risk factor in cirrhotic patients undergoing surgery.Nutrition，2002，18:978-986.

3 蒋朱明，吴蔚然主编.肠内营养.第2版.北京:人民卫生出版社，2002.163-173.

4 Buzby G，Mullen JL，Matthews D，et al.Rosato Prognostic nutritional index.The American Jouynal of Suygery，1980，139:160-167.

5 蔡东联主编.实用营养学.第2版.北京:人民卫生出版社，2006.173-174.

6 刘红.婴儿心脏病术后早期肠内营养支持应用与护理.护理实践与研究，2009，6:64-65.