腹腔镜联合子宫输卵管造影在继发性不孕症中的作用

罗辉 鄢学菊 姚爱香

腹腔镜联合子宫输卵管造影在继发性不孕症中的作用

罗辉 鄢学菊 姚爱香

目的探讨子宫输卵管造影(HSG)及腹腔镜诊断继发性不孕症的价值。方法 对105例女性不孕症患者205条输卵管的HSG及腹腔镜检查果进行分析。结果 在诊断通畅度中，两种方法符合率为71.64%，在诊断不通畅中，两种方法符合率为91.30%。HSG确定有一侧或双侧盆腔组织粘连的有54例，未明确有盆腔组织疾病的有51例。腹腔镜确认的47例存在盆腔组织粘连患者。结论 HSG在判定输卵管管腔及宫腔情况优于腹腔镜检查，腹腔镜检查发现影响生育的其他盆腔疾病及粘连优于HSG。HSG是诊断输卵管因素不孕症的安全、简便、可靠的方法，而腹腔镜联合HSG术可以增加诊断的准确性。

不孕症;子宫输卵管造影术;腹腔镜检查;输卵管;诊断

孕症是妇产科常见病之一，研究发现，女性不孕症患者卵管因素较常见，输卵管因素导致的不孕占女性不孕症25%～40%［1］。目前，子宫输卵管碘油造影(HSG)和腹腔镜检是诊断继发性不孕症的常规方法。本文对105例患者的205条输卵管的HSG和腹腔镜检查结果进行分析，探讨两者在女性输卵管因素不孕症诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年3月至2009年3月我院行腹镜检查的105例女性继发性不孕症患者，年龄22～37岁，平均年龄28岁;其中早孕人工流产术后43例(40.95%)，药物流产后38例(36.19%);中孕引产后7例(6.67%)，异位妊娠17例(16.19%);输卵管开窗术12例，输卵管切除术5例。

1.2 方法

1.2.1 HSG:月经干净后3～7 d，术前肌内注射阿托品0.5 mg，

宫腔内推注40%碘化油4～10 ml，当日摄片1～3张，24 h摄片1张。结果判断标准［2］:通畅;碘油由输卵管进入盆腔，24 h摄片无子宫输卵管影，盆腔内显示散在的云雾状造影剂影;部分通畅:少量造影剂进入盆腔，24 h摄片见输卵管内及盆腔内均有造影剂影;不通:输卵管不显影或部分显影或显影至远端，24 h摄片盆腔内无造影剂影;盆腔粘连:盆腔内造影剂呈花蕾状或成团片状而不弥散。

1.2.2 腹腔镜检查:HSG后3～12个月，于月经干净后3～7 d内行腹腔镜检查。按常规顺序镜检腹腔、盆腔及内生殖器，直视下观察盆腔内情况及输卵管形态等，然后经阴道置入双腔导尿管固定，注入已稀释的亚甲蓝溶液10～20 ml，直视下动态观察输卵管内溶液流动情况、双侧输卵管形态及通畅情况。经子宫行美蓝通液术，通畅:注入美蓝10～20 ml可见大量美蓝溢出伞端;部分通畅;推注美蓝稍有阻力，钳夹一侧输卵管间质部，加压后见美蓝自对侧伞端溢出;不通:推注阻力大，有返流，子宫张力大，有时见宫角隆起蓝染，或输卵管膨大，伞端扩大而无美蓝溢出。对粘连扭曲的输卵管行松解复位，闭锁或积水采用伞端造口术。

以腹腔镜下输卵管通液结果为标准对照，HSG诊断输卵管通畅为阳性，反之为阴性。腹腔镜下通液诊断通畅而HSG结果诊断不通者为假阴性，反之为假阳性。

2 结果

2.1 HSG与腹腔镜检查输卵管通畅情况 HSG显示输卵管通畅60条，包括输卵管通畅11条，通而不畅37条，输卵管通不通12条;输卵管不通145条。腹腔镜下输卵管美蓝通液术通畅67条，不通138条，其中输卵管通畅的符合率为71.64%，输卵管不通的符合率为91.30%，腹腔镜证实输卵管通畅但HSG提示不通的为19例(18.10%)，腹腔镜证实输卵管不通但HSG提示通畅的有12例(11.43%)。HSG诊断的特异性为91.30%(126/138)，灵敏度为71.64%(48/67)，假阴性率为8.7%(12/138)，假阳性率为28.36%(19/67)，阳性预测值为80%(48/60)，阴性预测值为86.90%(126/145);腹腔镜诊断的特异性为86.90%(126/145);灵敏度为80.00%(48/60)，假阳性率为13.10%(19/145)，假阴性率为20.00%(12/60)，阳性预测值为71.64%(48/67)，阴性预测值为91.30%(126/138)。见表1。

表1 HSG与腹腔镜输卵管通液结果对照 条

2.2 HSG与腹腔镜检查对盆腔粘连的诊断比较 105例继发不孕患者中，HSG确定有一侧或双侧盆腔组织粘连(输卵管远端周围组织粘连、输卵管通并远端周围组织部分性粘连)的有54例，未明确提示有盆腔粘连的有51例;腹腔镜检查发现HSG确定有盆腔组织粘连的47例(61.84%)有不同程度的输卵管周围组织粘连，而HSG未明确提示有盆腔粘连的患者也有29例(38.16%)存在不同程度的输卵管周围组织粘连。在腹腔镜确认的76例存在盆腔粘连的患者中，发现子宫内膜异位症23例，输卵管积水12例，盆腔结核5例，盆腔组织粘连严重无法全部暴露输卵管的5例。HSG诊断的特异性为75.86%(22/29)，灵敏度为61.84%(47/76)，假阴性率为24.14%(7/29)，假阳性率为38.16%(29/76)，阳性预测值为87.04%(47/54)，阴性预测值为43.14%(22/51)，腹腔镜诊断的特异性为43.14%(22/51)，灵敏度为87.04%(47/54)，假阴性率为56.86%(29/51)，假阳性率为12.96%(7/54)，阳性预测值为61.84%(47/76)，阴性预测值为75.86%(22/29)。在105例患者中HSG证实宫腔异常的有8例，经过宫腔镜检查证实其中有2例为子宫黏膜下肌瘤，3例为子宫内膜息肉，3例为宫腔黏连。见表2。

表2 HSG与腹腔镜盆腔粘连的对照 条

3 讨论

不孕症是妇产科常见病之一，为了判断导致不孕的原因，对从配体形成到孕卵着床的整个过程进行严密监测是必须的。盆腔炎症造成的输卵管梗阻、盆腔粘连是不孕症的主要原因，其他原因还有子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、多囊卵巢等。目前腹腔镜检查与HSG检查是诊断继发性不孕症的常规方法，但根据本研究结果提示，两者都具有一定的优势，但也存在一定的缺陷。

HSG操作简易、方便、安全，并发症少，可以显示输卵管形态、通畅情况、梗阻部位，并可提供宫颈管腔、子宫腔及输卵管腔的情况，了解有无子宫畸形、子宫内膜结核、子宫粘膜下肌瘤、宫腔或输卵管病变等，且有一定的治疗作用。但HSG有一定的局限性，由于器械操作或碘油的刺激，可引起输卵管痉挛造成梗阻的假象。对盆腔粘连、子宫输卵管以外的盆腔病变常不能通过HSG确切地显出来，只能间接地判断，因而常常不能作出比较肯定的诊断［3］。在本研究中，HSG提示输卵管不通145条，但腹腔镜证实输卵管通畅的有19条，尽管HSG之前我们常规使用阿托品预防输卵管痉挛，但仍无法避免行子宫输卵管造影时因造影剂的原因导致输卵管痉挛引起的假阳性，另外的可能因素可能是因为碘油粘稠，吸收较慢引起输卵管狭窄部位肉芽肿导致了管腔的梗阻［4］，造成假阳性。本组中腹腔镜证实输卵管不通但HSG提示通畅的有12条，考虑可能是因为输卵管较长，粘连较轻，造影时注射的压力已将管腔疏通;其中5条HSG未见异常，腹腔镜下发现输卵管峡部有缩窄，另外也可能与放射科医师的阅片经验有关。

腹腔镜检查是在麻醉下进行，镜下通水能直接观察美蓝液通入的情况，了解输卵管是否通畅，和HSG比较，假阳性的可能性较小，腹腔镜检查可在直视下全面地观察盆腔及内生殖器情况，了解有无盆腔粘连、盆腔结核、子宫内膜异位症等及其病变的范围、程度［5］，还可通过活检了解病理性质及卵巢功能，从而获得可靠的诊断，并且可根据盆腔病变的情况实施相应的盆腔粘连分解术和输卵管造口术进行治疗，以恢复其正常的解剖形态和功能［6，7］。但腹腔镜检查不能了解宫腔及输卵管腔情况，判断梗阻部位也不如HSG，且技术操作要求较高，患者需住院，费用及痛苦比HSG大，有一定危险性［8］。本组中在105例患者中HSG证实宫腔异常的有8例，后经过宫腔镜检查证实，其中有2例为子宫黏膜下肌瘤，3例为子宫内膜息肉，3例为宫腔粘连，因此腹腔镜检查在诊断宫腔异常方面不如HSG，遇黏连较重的病例，腹腔镜检查也不够满意，误诊的可能性仍然存在。本组中有5例盆腔组织黏连严重无法全部暴露输卵管，但术中行输卵管美蓝通液提示通畅，但这部分患者自然怀孕的可能性很小。

总之，随着医学的发展，腹腔镜技术在不孕症中应用的优越性越来越受到人们的关注，腔镜治疗不孕症有效、安全且不良作用小。腹腔镜检查比HSG能提供信息多，诊断快而可靠，效果相对较好，同时可实施手术治疗，但也有一定缺点，如腹腔镜检查不能了解宫腔及输卵管腔情况，判断梗阻部位也不如HSG。在诊断方法上，腹腔镜联合HSG比单纯腹腔镜检更为有效，腹腔镜联合HSG在评估不孕症，特别是由输卵管梗阻引起的不孕时非常有效，腹腔镜和HSG术两者各有利弊，优势互补，腹腔镜联合HSG术可以增加诊断的准确性，特别是在单纯腹腔镜检查可疑的情况下采用更为有效，两种方法的相互补充，将使对不孕原因的诊断更趋全面。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.2600.

2 罗丽兰主编.不孕与不育.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.159.

3 曹华斌.检测不孕症患者输卵管通畅性方法的评价.江西医学院学报，2006，46:162-163.

4 林金芳，冯缵冲，丁爱华主编.实用妇科内镜学.第1版.上海:复旦大学，上海医科大学出版社，2001.119.

5 彭丽霞，刘淑珍，赵嵩，等.腹腔镜、宫腔镜联合应用诊治不孕症266例临床分析.中国医药导报，2008，5:59-61.

6 徐明娟，惠宁，崔英，等.腹腔镜检查不孕症398例分析.中国内镜杂志，2005，11:51-53.

7 刘桂香.诊断性腹腔镜在子宫输卵管造影正常不孕妇女的应用价值.中国社区医师，2006，8:65.

8 罗中明，黎淑贞，阮晓江，等.宫腹腔镜联合诊治腔粘连性不孕症106例临床观察.疑难病杂志，2009，8:491-492.

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