不同方式终止 14～24周妊娠的效果探讨

曾成英 肖小敏 郭遂群 张淑婷

1.南方医科大学第三附属医院(广州,510630);2.暨南大学医学院附属第一医院;3.广东省广州市计划生育服务所

妊娠中期由于子宫受大量孕激素的作用,处于不敏感状态,引产手术难度较大,并发症多。世界卫生组织(WHO)和皇家妇产科学会(RCOG)推荐使用米非司酮联合米索前列醇引产,并指出引产后不必常规行清宫术,给有需要的引产孕妇提供镇痛药物[1]。目前国内较常用的方法有：米非司酮配伍米索前列醇、米非司酮联合羊膜腔内依沙吖啶注射、羊膜腔内依沙吖啶注射,后两种方法均为侵入性操作,有引产时间长、胎盘残留率高等缺点。笔者于 2008年 12月 ～2010年12月对终止 14～24周妊娠引产方法进行了前瞻性对照研究,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择 2008年 12月 ～2010年 12月妊娠 14～24周孕妇因社会因素或医学因素于本院要求终止妊娠的 117例为观察对象,所有孕妇经检查均无药物禁忌证和过敏史,排除内科合并症,瘢痕子宫等。随机分为 3组：A组采用米非司酮联合米索前列醇引产,40例;B组采用羊膜腔内依沙吖啶注射联合米非司酮引产,39例;C组采用羊膜腔内依沙吖啶注射引产,38例。

1.2 方法

1.2.1 药物 米非司酮(北京紫竹药业有限公司产品)25mg/片;米索前列醇片(北京紫竹药业有限公司产品)0.2mg/片;依沙吖啶(江苏天禾药业有限公司产品)50mg/支;布洛芬(中美天津史克制药有限公司产品)300mg/片。

1.2.2 用药方法 A组：第 1天口服米非司酮 100mg,间隔 6h口服米非司酮 100mg,第 3天入院后阴道置米索前列醇 0.4mg,3h后阴道再置 0.4mg米索前列醇,直至出现规律宫缩,最多不超过 4次。B组：入院前 24h口服米非司酮 100mg,6h后重复 1次,首次服药 24h后入院经腹壁向羊膜腔内注射依沙吖啶100mg,服药前后 2h均禁食。C组：入院后经腹壁向羊膜腔内注射依沙吖啶 100mg。根据妇女自觉疼痛程度按需给予布洛芬 300mg镇痛。

1.3 观察指标及效果评定标准

①宫缩发动时间：引产药使用(A组是指首次用米索前列醇,B、C组是指注入依沙吖啶)至规律宫缩开始时间。②产程：从规律宫缩开始出现至胎儿娩出的时间。③产后出血量：产后 24h阴道流血量,用容积法及称重法计算。④引产成功：胎儿、胎盘娩出,无或部分胎盘残留(A组用米索前列醇后 48h,B、C注入依沙吖啶后 72h内)。⑤清宫标准：有明显胎盘、胎膜残留者;胎儿娩出 30m in后胎盘仍未娩出者。⑥产程中疼痛程度的评价：镇痛药使用率。⑦药物不良反应及其他并发症。

1.4 统计方法

使用 SPSS13.0统计软件包进行统计运算,计量资料采用 F检验,计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

3组孕妇年龄、孕产次、妊娠时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表 1 3组对象一般情况比较

2.2 引产效果

A组与其他两组比较,宫缩发动时间及产程短、产后出血量少、镇痛药的使用率及清宫率低,差异有统计学意义(P＜0.05);B组与 C组比较,宫缩发动时间短及产程、清宫率低,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表 2 3组对象引产效果比较

2.3 副反应及并发症

A组有 1例出现恶心、无呕吐,1例腹泻,1例手掌心瘙痒;B组有 1例出现恶心、呕吐。均未予特殊处理,持续 1～2h后自行消失。C组有 1例宫颈裂伤,117例中无一例出现感染、软产道裂伤、子宫破裂等严重并发症。

3 讨论

中期妊娠引产无论应用哪一种方法,都是有效宫缩、宫颈软化、宫口扩张的综合结果。临床上常用引产时间、引产后出血量、引产成功率、受术者疼痛程度、胎盘残留及清宫率等评价引产方法的优劣。

本研究中 A组的宫缩发动时间与产程分别为 2.85±1.02h,6.85±3.02h,与赵旭等[2]的研究结果相符,明显短于 B、C两组(P＜0.05)。米非司酮口服后药物吸收迅速,2h达高峰,能使宫颈胶原合成减弱,分解增强,促使宫颈成熟、软化和扩张,增加子宫平滑肌对前列腺素的敏感性,还可引起蜕膜组织变性,发生内源性前列腺素的释放,进一步促进宫颈软化,诱发并加强宫缩[3]。米索前列醇是合成前列腺素 E1的衍生物,阴道给药 21m in宫腔内压力开始增加,致宫颈结缔组织释放多种蛋白酶,导致胶原纤维降低使宫颈软化,同时引起子宫收缩而启动分娩。两者配伍引产发挥协同作用。在宫颈软化的基础上宫缩发动后宫颈易于扩张,可明显提高引产效果,缩短胎儿娩出时间。依沙吖啶主要作用于胎盘蜕膜组织及滋养层细胞,使其变性坏死,当蜕膜坏死时释放大量磷酸酶,产生前列腺素 E3,引起子宫收缩而致流产,但无软化宫颈的作用[3]。依沙吖啶引产多在 24h宫缩发动,48h流产。当在使用米非司酮促宫颈成熟、软化的基础上,注射依沙吖啶,使宫缩与宫颈扩张相互协调,使宫缩发动时间提前,产程缩短,故 B组宫缩发动时间及产程明显短于 C组(P＜0.05)。

本研究结果显示 A组产后 24h出血量少于其他两组(P＜0.05),清宫率 A组低于其他两组(P＜0.05),B组清宫率低于 C组(P＜0.05);可能为米非司酮配伍米索前列醇引产协同作用引发的宫缩类似足月分娩,宫缩协调,胎盘胎膜排出完整。而依沙吖啶引产引起蜕膜变性坏死容易导致胎盘残留,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈不仅可引起宫缩乏力、产程延长,还可造成胎盘胎膜残留、出血增多,从而增加清宫率。但各组引产成功率没见差异。

本研究采用口服米非司酮 200mg,分次服用,减少了胃肠道反应,仅有 1例服用后出现恶心,未经处理自行缓解。米索前列醇口服后常有恶心、腹泻等不适,而阴道用药减少了胃肠道反应,吸收缓和且作用时间长,用药期间宫缩张力持续存在,并可减少追加用药次数,如宫缩过强还可以立即从阴道将剩余药片清出,更安全、更有效。副作用呈剂量依赖性,本研究中副作用轻微,未出现一例严重并发症。

布洛芬为非甾体类抗炎镇痛药,其可抑制花生四烯酸代谢为前列腺素,临床上应用于痛经治疗取得良好的效果。以往国内较少应用于引、流产,但是国外有多中心研究表明其应用并不干扰米非司酮、米索前列醇促宫颈成熟、子宫收缩及妊娠物娩出的时间[1,4,5]。本研究中产程与文献报道相符,可见布洛芬的应用并没有影响产程。Simth等[6]的研究中表明产程长者腹痛明显,本研究中 C组的产程与 A、B组比较显著延长,故腹痛明显,镇痛药的使用率高(P＜0.05)。

本研究显示,米非司酮配伍米索前列醇引产,胎盘胎膜残留率、需清宫率低。程利南等[7]的研究显示即使药物流产完全后有绒毛残留,也不一定都会发生大出血,因为药物流产后残留绒毛有一个逐步排出的过程,如果因极少的出血几率(0.55%),而对所有药物流产完全者常规清宫似乎不妥,常规清宫术可能增加绝大多数药物流产者的痛苦,使药物流产失去非侵入性方法的优越性。此外,对于清宫可能导致的一系列并发症,尚待进一步观察研究。因此笔者认为,米非司酮配合米索前列醇引产不需常规清宫。当然,出现阴道流血时间延长时需及时随诊,对没有随诊条件的对象为避免出血多及感染可选择清宫。

综上所述,米非司酮配伍米索前列醇应用于 14～24周妊娠引产,是一种非侵入性的引产途径,方法简单安全,引产后不需常规清宫,是一种安全、有效的引产方法,优于米非司酮联合依沙吖啶及传统的依沙吖啶引产。但国内外均有米索前列醇引起子宫破裂、过敏性休克的报道,应用过程中要严密观察,且必须在有抢救条件的正规医疗机构进行。随着妊娠时间的增加(尤其是 ＞24周者),米索前列醇的剂量应相应地减少,其最适宜剂量仍需多中心大样本量的研究。米非司酮联合依沙吖啶引产效果优于单用依沙吖啶引产,对于产程中的镇痛处理、清宫指征等仍需在以后的工作中继续观察。

1 Gemzell-Danielsson K,Lalitkumar S.Second trimester Medical abortion with mifepristone-misoprostol and misoprostol alone：a review of methods and management[J].Reproductive Health Matters,2008：162-172.

2 赵旭,吕玉人.3种不同终止中期妊娠方法的临床效果研究[J].中国计划生育学杂志,2007,15(5)：298-300.

3 李虹,聂敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引产临床观察[J].实用妇产科杂志,2005,21(4)：241.

4 Fiala C,Swahn ML,Stephansson O,et al.The effect of non-steroidal anti-inflammatory drugsonmedicalabortion withmifepristone andm isoprostol at 13-22 weeksgestation[J].Hum Reprod,2005,20：3072-3077.

5 Li CF,WongCY,Chan YM,etal.A study of co-treatment ofnonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)withmisoprostol for cervicalprim ing before suction termination of first trimester pregnancy[J].Contraception,2003,67,101-105.

6 Smith GM,Stubblefield PG,Chirchirillo L,et al.Pain of first-trimester abortion：its quantification and relations with other variables[J].Am JObstet Gynecol,1979,133：489-498.

7 程利南,吴愉,金勤,等.米非司酮配伍米索前列醇终止 10～16周妊娠的临床多中心随机比较性研究[J].中华妇产科杂志,1999,34(5)：268-271.