2009年我院围手术期预防性使用抗菌药物的调查与评价

(中国人民解放军第四五五医院药剂科，上海 200052)

围手术期预防性使用抗菌药物，对于预防切口感染、提高手术安全性具有重要作用，但随着抗菌药物的广泛应用和不合理使用，细菌耐药性不断上升。近年来管理部门出台了相关原则和文件，对围手术期抗菌药物的使用作了具体规定，对促进抗菌药物的合理使用起到了很大的推动作用。为了解我院手术抗菌药物预防性使用情况，现对我院手术病例围手术期抗菌药物使用情况进行回顾性调查，予以统计和评价，并从临床药学角度提出意见[1]。

1 资料和方法

随机抽取2009年我院外科手术患者病史220份。收集患者一般情况(年龄、性别、诊断、住院天数)、手术情况(手术名称、分级、手术时间、失血量)和围手术期抗菌药物使用情况(用药品种、给药方式、使用天数、使用依据)等信息。围手术期用药的定义为凡用药开始或结束时间落在手术前后3 d内的用药。

2 结果与分析

2.1 结果

2.1.1 基本情况

共收集病例220份，其中患者男112例，女108例;年龄17～85岁;住院天数2～58 d;Ⅰ类切口72例，Ⅱ类切口124例，Ⅲ类切口24例;手术时间0.5～4 h;科室分别属于普外科、五官科、泌尿外科等。220例患者围手术期均使用了抗菌药物，使用率为100%。

2.1.2 抗菌药物使用情况

给药时间:根据我院医务科规定，手术用抗菌药物必须带入手术室使用并有相应的考核制度。220例患者中，213例带药到手术室用药，7例在病房用药。手术室用药判断为符合规定，病房用药为不合理用药。

使用持续时间:抗菌药物累计使用时间Ⅰ类切口为(5.8 ±4.6)d，Ⅱ类切口为(5.7 ±3.0)d，Ⅲ类切口为(6.0 ± 2.9)d。有 12 例患者手术时间超过3 h，未再加用一次抗菌药物。

联合用药:220例患者围手术期均使用了抗菌药物，其中60例(27.27%)为二联用药，无三联用药。60例二联用药中，头孢菌素类+喹诺酮类27例(45.00%)，头孢菌素类+克林霉素 5例(8.33%)，头孢菌素类 +磷霉素 7例(11.67%)，头霉素+硝咪唑类12例(20.00%)，头孢菌素类 +硝咪唑类9例(15.00%)。

使用品种和用药天数:220例患者用药总品种数为335种，每个患者平均使用1.53个品种;实际使用药品为20个品种，主要品种使用情况见表1，其他品种包括头孢吡肟、头孢唑林、头孢匹胺、头孢他啶等，使用病例为1～3例次。

表1 我院2009年围手术期预防性使用例数前10位抗菌药物

2.1.3 手术切口与药物选择分析

针对不同手术部位和切口分级统计用药品种选择情况。220例患者中，Ⅰ类切口72例，其中骨科37例、眼科15例、头颈部外科7例、神经外科4例、其他普外科9例。单用抗菌药物61例、二联用药11例，抗菌药物品种选择比较杂乱，神经外科4例颅脑和脊髓手术使用了去甲万古霉素(级别过高)，眼科术后口服左氧氟沙星片(品种不当);Ⅱ类切口124例，其中二联用药32例;Ⅲ类切口24例，其中二联用药17例。具体见表2。

表2 不同切口类别抗菌药物使用情况

2.2 合理性评价

2.2.1 合理用药判断标准

目前针对围手术期抗菌药物使用的合理性评价，以2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和2009年卫生部38号文件为依据。但根据反馈，临床医师普遍感觉Ⅱ类切口用药24 h偏短，考虑我院手术室条件，暂放宽到72 h，在品种选择上也放宽为允许使用第3代头孢菌素[2]。具体判断标准:术前预防性使用抗菌药物，一律判断为不合理用药;Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，根据我院实际情况，允许使用第1代及第2代头孢菌素类药物，用药持续时间不超过24 h[3];Ⅱ类切口手术抗菌药物应用品种根据《抗菌药物临床应用指导原则》，允许第1代至第3代头孢菌素类和硝咪唑类，用药时间不超过72 h;Ⅲ类切口抗菌药物品种选择同Ⅱ类切口，用药时间可延长，病程录无证据的用药时间不应超过72 h;按文件规定，用药时机应为术前0.5～2 h或麻醉开始时，根据我院情况，规定药品带到手术室用药为合理，病房用药为不合理。

2.2.2 抗菌药物使用合理性评价

品种选择:卫生部38号文件等文件对围手术期抗菌药物品种选择有明确规定，一般以第1代至第3代头孢菌素类和硝咪唑类为主。这是因为，头孢菌素类药物对切口感染常见的金黄葡萄球菌和表皮葡萄球菌杀菌力强，且不良反应较轻微;而克林霉素、喹诺酮类、氨基苷类药物抗菌谱与预防用药目的差距较远，且都有神经肌肉接头阻滞作用，与手术麻醉作用可能相互加强。我院抗菌药物品种选择比较混乱，如克林霉素、头孢米诺、帕珠沙星、异帕米星、去甲万古霉素等使用属于不合理用药，共有104例次。

使用时间:根据文件规定，抗菌药物使用时间Ⅰ类切口不超过1 d，Ⅱ类切口不超过1～2 d，Ⅲ类切口依具体情况延长。考虑到我院实际情况，将Ⅱ类切口用药时间标准放宽至3 d。即使如此，仍有96例用药时间大于3 d，属于不合理用药，其中52例同时存在品种选择和用药时间不合理。

联用:根据文件规定，消化道、妇科等手术可以头孢菌素联用硝咪唑类，除此之外的联用多为不合理用药[4]。在我院的60例二联用药中，除9例头孢菌素+硝咪唑类属正常联用外，其余51例均为不合理联用。除使用喹诺酮类、克林霉素、磷霉素药物属于品种选择不当外，有12例头霉素类药物(头孢米诺)与硝咪唑类联用的合理性值得商榷。头孢米诺、头孢西丁等属于头霉素类，与普通头孢菌素相比，对厌氧菌抗菌活性较强，可用于消化道和妇科手术预防用药，因本身已有抗厌氧菌作用，故不必再联用硝咪唑类药物[3]。

其他:在用药时机上，绝大多数病例在手术室用药，可认为合理，但有7例在病房用药属于不合理。

2.2.3 总体评价

表3是此次我院围手术期抗菌药物预防性使用合理性的汇总评价。可见，在品种选择和用药天数上存在的问题较多，临床医生相关用药意识存在较大不足，需加强对卫生部文件的学习和贯彻。

表3 我院围手术期抗菌药物预防性使用合理性总体评价(例)

3 讨论

在外科手术中，围手术期抗菌药物的使用对于降低术后感染有重要意义。但目前国内存在较普遍的围手术期抗菌药物滥用及不合理用药现象，这一方面可导致ICU和病房广泛出现耐药菌群，反而增加医院感染特别是难治性感染发生的风险;另一方面，这也会带来不必要的药物暴露风险，引发药物不良反应、药物相互作用等问题。在目前抗菌药物滥用较严重的大背景下，管理部门试图以围手术期抗菌药物使用，特别是Ⅰ类切口围手术期用药为突破口来推动抗菌药物整体的合理使用。围手术期抗菌药物用药定义清楚、标准明确，临床医生易于接受，便于多层次监测管理，是一个相当好的着力点。因此，对围手术期抗菌药物使用情况进行调查、评价和干预更显重要[4]。

随着卫生部相关文件的发布，医院领导对抗菌药物的合理使用越来越重视，为药学工作者提供了更多的机会和空间。我科打算以处方点评、病史点评等手段逐步加强药师对合理用药的干预深度和力度。分析不合理用药的原因，可以有针对地开展临床药学干预。通过与部分临床医生沟通，发现围手术期抗菌药物不合理使用的原因有两种:一是医生不了解相关文件和资料，凭经验用药，导致用药品种、用药时间不合理;一是由于医生对术后感染存在畏惧心理，希望通过使用高级别抗菌药物、延长用药时间和多品种联用来预防[5]。对于第1种情况，需要与医务科等行政科室合作，以卫生部文件为基础，加强培训和宣传，如全院讲座、科室讲座等，让临床医生了解相关政策，并理解控制围手术期抗菌药物使用的意义。对于第2种情况，应从学术入手，向外科医生提供相关的临床研究资料，然后合作开展对比研究，观察降低用药级别、减少用药时间后的术后感染情况变化，为合理用药提供依据。目前我院药师在收集提供资料和回顾性临床用药分析方面已开展了较多工作，下一步计划开展前瞻性临床研究。

在整个数据收集和整理过程中也发现，药师的专业知识和能力还存在不足。例如1例食管上中段癌切除术患者预防性应用了头孢哌酮舒巴坦钠，医生认为此患者之前常自行服用抗菌药物，考虑体内耐药菌可能性较大而使用了抗菌活性较强的药物，药师经讨论认为医师的选择有一定道理。这说明点评用药时，不能拘泥于字面的规范和记录，而要设法了解医生的用药思路。

[1]王 欣，贾 氢，姚 娟，等.围手术期抗菌药物应用调查分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(17):2 320.

[2]陈树明，林 颖，李 军，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16(1):49.

[3]张永信.头霉素、氧头孢烯类抗生素的临床应用[J].上海医药，2004，25(1):19.

[4]王晓玲，刘 晶，李 岗.骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查与分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10(3):207.

[5]叶惠韶，张常然，唐 蕾，等.胃肠外科围手术期合理使用抗菌药物的探讨[J].中华医院感染学杂志，2009，19(24):3 397.