2007—2009年我院住院患者抗菌药物使用调查与评价

(复旦大学附属中山医院青浦分院药剂科，上海 201700)

住院患者抗菌药物的合理使用是抗菌药物管理的重要内容，对于减少院内感染、控制院内耐药菌株的发展具有重要意义。自2007年以来，我院多个部门对各科住院病历进行抽查，以掌握住院患者抗菌药物的总体使用情况，并从临床药学角度进行不合理用药干预。在此对2007至2009年我院住院抗菌药物抽查数据进行分析，以评价用药合理性和了解用药变化趋势[1]。

1 资料和方法

选取医院2007年至2009年每年住院病历抽查工作所抽取的10个主要科室住院病历，其中2007年2 954份，2008年3 403份，2009年1 200份。记录各科室抗菌药物的使用例数、主要品种、平均用药天数、联用情况及病原菌培养和药物敏感试验情况。根据《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市《〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则(试行)》等相关文件，主要从用药指征、品种选择、联用合理性和品种更换理由等角度进行合理性评价。

2 结果与分析

2.1 基本情况

共从我院10个科室收集7 557份病例，科室、年份分布均匀，代表性较好。

2.2 抗菌药物使用率

抗菌药物使用率是指住院期间曾使用过抗菌药物的患者比例。2007年、2008年、2009年10个科室总的抗菌药物使用率分别为 78.9%，79.4%，76.8%，以儿科和眼科使用率最高，3年均保持在90%以上;内科和中医科使用率最低，3年分别为68.1%和31.0% ，70.6% 和 38.6% ，55% 和 37.5% 。国内综合性医院抗菌药物使用率一般在80%左右[2]，相比之下，我院抗菌药物使用率中等，但远高于卫生部规定的50%。

2.3 抗菌药物使用天数

抗菌药物使用天数是指使用抗菌药物的样本平均用药天数。2007年、2008年、2009年10个科室总的抗菌药物使用天数分别为7.3，8.2，7.9 d，使用天数较高的科室是内科、肺科和五官科，为9～12 d。对病例进行抽查、分析，发现用药时间过长2007年840例中有 501例(占 59.64%)，2009年 921例中有 453例(占49.19%)，表明我院医师用药时间偏宽松、停药不及时。

2.4 抗菌药物联用情况[3]

2007年，单一用药62.5%，二联用药33.4%，三联及以上用药4.1%;2008年，单一用药65.4%，二联用药31.9%，三联及以上用药 2.7%;2009年，单一用药 67.3%，二联用药 28.8%，三联及以上用药3.9%。可见，抗菌药物联用率稍有下降，表明用药合理性有所提高。一般认为，除特殊情况外，三联及以上用药的必要性不大。目前，临床上出现的三联及以上用药大多属于不合理用药。

2.5 手术切口预防用药

这是此次检查工作的重要内容。我院依据手术切口分级选择使用抗菌药物的工作从2007年到2009年不断推进，取得了一定成绩。根据相关规定，对围手术期抗菌药物预防性使用情况进行分析，合理用药百分率见表1。而存在的主要问题集中于品种选择级别偏高和用药时间过长上。

表1 围手术期抗菌药物预防性使用合理率(%)

2.6 不合理用药情况

2007年、2008年、2009年总的不合理用药例数分别为840例(28.4%)、449 例(13.2%)、305 例(25.4%)，波动较大可能与检查尺度有关。如2007年，用药起点过高150例(17.9%)，不合理更换品种 121例(14.4%)，用药时间过长 501例(59.6%)，品种选择不当47例(5.6%)，联用不当21例(2.5%);科室分布以五官科(228例)、骨科(156例)、外科(108例)为主。从科室分布、问题分布可以看到科室间合理用药水平不平衡，部分科室合理用药质量较差、问题较多，是合理用药管理工作的重点。

2.7 细菌培养和药物敏感试验

2007年、2008年、2009年总的临床标本送检率分别为56.2% ，61.7% ，64.1% ，逐年上升;以儿科、肺科送检率较高且均在80%以上，内科送检率约50%，其他科室送检率都在30%以下，送检积极性不足。近年来，医院内部耐药菌群发展很快，院内感染的复杂性和危险性也越来越高。如果仅仅依靠经验用药，将导致广谱强效抗菌药物滥用，同时也会促使耐药菌的产生，对于控制院内感染更加不利。因此，通过细菌培养和药物敏感试验，有针对性地选择用药非常重要[4]，对于减少医疗纠纷、保护医护人员也有一定的意义。

2.8 抗菌药物合理使用总体评价

3年检查结果显示，我院抗菌药物合理使用水平有了较大提高，主要表现在围手术期抗菌药物品种选择方面，通过对相关规定的宣传，部分医生对Ⅱ类、Ⅲ类切口手术选择了允许使用的品种;但绝大多数医生难以接受对Ⅰ类切口手术不使用抗菌药物的建议，故对使用第1代、第2代头孢菌素的病历仍判为合格。五官科在抗菌药物合理使用方面存在较多问题，手术患者基本上从入院到出院均持续性用药，预防性静脉用药时间过长;药物选择以头孢哌酮钠舒巴坦钠为主，还包括了阿莫西林钠克拉维酸钾、哌拉西林钠他唑巴坦钠两种含酶抑制剂的复方药物，选择起点偏高，且术前术后有频繁换药现象;对脓肿切口引流后未及时做好细菌检查及药物敏感试验。在眼科，白内障手术术后预防性静脉用药控制在24 h内，但其余Ⅰ甲类切口术后静脉用药时间为6～13 d，用药过程较长。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用观察指标

对于抗菌药物的合理使用问题，可以从宏观和微观角度进行分析，宏观上包括抗菌药物使用率、抗菌药物使用天数、标本送检率等，从总体了解医疗机构抗菌药物使用情况;微观上是指对用药个案进行逐个分析，记录用药不合理问题，再汇总分析，其优点是能抓住具体问题，有的放矢，便于管理和干预。由于此次检查由医务科牵头，在观察指标和合理性评价上强调了病例数量，具体信息收集不足，因此评价时病种和适应证等信息较缺乏。以后计划由临床药学人员开展调查评价，加强具体信息的掌握和分析。

3.2 非手术病例观察指标

卫生部多项文件对围手术期抗菌药物的使用作出了明确规定，也受到了监管部门的重视，但对非手术用药目前着力较少。从本次统计看，我院非手术抗菌药物使用问题比较突出，医师出于预防和控制感染的目的，用药积极，用药级别高、持续时间长，而细菌培养阳性率却仅在15%左右。

3.3 抗菌药物合理用药的推动

从本次调查的数据看，2007年至2009年我院抗菌药物不合理使用数量有所下降，表明我院开展的抗菌药物合理使用检查取得了一定成效。但从3年的动态变化看，抗菌药物使用中的不合理现象仍比较严重，几个问题集中的科室的不合理用药方式依然如故。这涉及到合理用药的一个关键问题，推动临床合理用药的力量到底是什么。药剂科，特别是临床药师，在合理用药抽查上下了很大的功夫，付出了辛勤劳动，但真正对临床合理用药的推动作用有限。这不是我院独有的问题，而是国内普遍现象。究其根本，国内医学界包括医学教育界，都应当努力扭转医生的用药思维，建立规范用药、合理用药的新理念[4]。目前卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》和卫生部有关抗菌药物的文件，为药剂科开展合理用药评价工作提供了有力的工具。针对目前不合理用药比较集中的问题，药剂科可在院领导的支持下积极推动，逐步加强对临床的干预力度，促进合理用药，推动临床药学工作的深入开展。

[1]王 欣，贾 氢，姚 娟，等.围手术期抗菌药物应用调查分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(17):2 320.

[2]朱会英，曹洪涛，韩丽萍，等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志，2003，13(2):152.

[3]扈 福，王 健.我院抗菌药物临床应用情况分析[J].中国药房，2008，19(14):1 056.

[4]何艳春，林伟雄，覃 军.2005—2008年我院抗菌药物使用与细菌耐药性分析[J].中国医院用药评价与分析，2010(2):123.