实施手术分级管理制度 保障医疗质量和患者安全①

李婷 马谢民

(北京大学公共卫生学院 北京 100191)

实施手术分级管理制度 保障医疗质量和患者安全①

李婷 马谢民

(北京大学公共卫生学院 北京 100191)

为提高医疗质量、保障患者医疗安全,我院尝试建立手术分级管理体系,配以手术分级管理相关制度,利用医院信息系统实现实施监控,保障制度的实施。本文对该制度的建立以及实施成效、体会进行了阐述和探讨。

手术分级 准入 医疗质量

①通讯作者:马谢民:男,北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系医院管理教研室。

手术分级管理即医院把各种手术、有创操作进行分级分类,按照手术的难易、风险程度来安排相应级别的医生施行手术。手术分级管理是以提高医疗质量、保障患者医疗安全为目标,将医疗技术准入和人员资质准入相结合的医疗管理手段。建立合理的手术分级及医师手术权限,科学管理,使之能够在医疗质量改善方面充分发挥作用,是涉及医疗技术准入、医疗质量管理、卫生技术评估以及医疗风险防范等方面的关键医疗管理环节,是卫生行政管理部门对医疗技术分类、分级、准入管理的重要措施之一。我院自2007年起着手制定手术分级、医师手术权限,经过2年多的调整和尝试,建立了以院科两级为管理构架,以医院信息系统为管理手段的个性化的手术分级管理体系。

1 手术分级管理体系的建立

1.1 依托于手术管理体系,实行院、科两级管理构架

(1)成立院级手术管理委员会,作为院内实施手术管理的最高机构,遵循国家法律法规和卫生行政部门的要求,通过集体决策形成医院手术管理的原则和总体方针,制定和通过手术管理的相关制度、评价标准及技术指南等文件,对院内手术科室和麻醉科、手术室的运行、手术质量和技术水平以及手术所涉及的各个医疗环节的协调配合等进行监管和评估。委员会对医院的手术分级原则、医师手术权限授予原则、手术分级和医师手术权限管理制度都进行明确的规定,并定期审查更新,委托医疗质量控制部进行日常监督管理。

图1

(2)科室设立手术管理小组:科主任为科室手术管理责任人,手术管理小组全面负责科室内手术管理工作;制定本科室手术分级标准,提出本科室医师手术权限,上报院级手术管理委员会审批,并定期根据实际需求进行调整,监督包括手术分级制度在内的各项手术管理制度的实施;调查和了解本科室对手术管理的需求、执行手术管理相关制度中存在的问题;参与医院手术管理工作;组织科室内手术管理内容相关培训。

1.2 建立有专科特色的、与患者病情相结合的手术分级标准

(1)手术分级原则:根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》,将所有择期和急诊手术及有创操作,依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级:①四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大以及新开展的手术、残废性手术、科研项目的各种手术。②三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。③二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。④一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的各种手术。

(2)借鉴DRGs(诊断相关分组)和病例分型的概念,建立符合各专科实际情况的,有针对性和可操作性,并且涵盖手术名称、患者相关合并症情况、风险因素和手术方式的细化的手术分级数据库内容。

1.3 根据手术医师分级和权限原则,结合医师手术质量评估结果为每位医师授予手术权限

(1)我院根据医师专业技术水平任职资格和相关岗位工作年限确定手术医师分级原则:①低年住院医师:从事住院医师工作3年(含)以内。②高年住院医师:从事住院医师工作3年以上。③低年主治医师:从事主治医师工作3年(含)以内。④高年资主治医师:从事主治医师工作3年以上。⑤低年副主任医师:从事副主任医师工作3年(含)以内。⑥高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上。⑦主任医师。

(2)同时规定了各级医师授予手术权限的原则:①住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。②高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。③主治医师:可主持二级手术。④高年资主治医师:在上级医师指导下,可主持三级手术。⑤副主任医师:可主持三级手术,在上级医师指导下逐步开展四级的手术。⑥高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。⑦主任医师:可主持四级手术以及新技术新项目手术。⑧新调入聘任的各级医师独立开展手术前,按聘用职称降一级手术权限,所在科室手术管理小组考核5～10例手术。⑨进修医师无论其职称如何,均不得独立完成各类手术。⑩对卫生行政部门规定的必须持证上岗的手术,术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

2 手术分级和医师手术权限的申报、审批流程

(1)各科室手术管理小组根据手术医师分级和权限原则,结合对各位医师手术质量的评估情况,确定每位手术医师的对应的手术分级以及具体的手术项目,形成医师姓名与手术名称一一对应的医师手术权限。

(2)科室手术管理小组制定初步手术分级和医师手术权限,上报院级手术管理委员会,委员会根据各科室诊疗范围、医师技术档案信息和医院整体规划审核科室提出的手术分级和医师手术权限,对于不同专科实施同种手术这种交叉现象,委员会根据院内资源配置、学科发展方向和不同学科间专业技术水平的差别对不同专科间实施的同种手术的分级进行调整,通过后作为年度手术分级和医师手术权限组织实施。

3 利用医院信息系统实现对手术分级和医师手术权限的实时管理

3.1 常规择期手术信息系统业务流程

首先由医师填写手术申请单,系统调取医师技术档案内医师信息,判断申请手术医师是否为医师手术权限范围内的医师,如果是则调取手术分级信息,判断是否为该医师手术权限内手术,如果是则允许手术申请单执行,发送至手术室,安排手术,见图1。

3.2 常规急诊手术业务流程

急诊手术权限原则上与常规择期手术权限一致,科室根据常见急诊手术和本科室医师手术权限合理安排值班人员。遇超出值班医师手术权限的急诊手术,实行科主任负责制,术后由科主任在病历中签字确认。

3.3 新技术、新项目手术业务流程

尚未在院内开展的手术均被纳入新技术、新项目管理范围,首先需要经过科室申报-新技术、新项目委员会分类审批-院内应用的步骤,经批准在院内实施的新的手术项目方可进行手术分级并配套建立手术权限,然后与其他手术同样进行日常的手术分级和医师手术权限管理。

4 手术分级管理的成效与体会

4.1 实现了手术准入的制度化、规范化,从一定程度上确保了手术质量和安全

手术分级管理的实施,从制度上明确了各级各类医师的手术范围,并通过医院信息系统实现了实时控制,避免了不充分考虑所在医疗机构的综合诊疗水平、病人个体病情以及个人的专业技术能力,盲目追求实施高难度手术和高收费手术的情况,从一定程度上减少了因手术引起的医疗不良事件的发生。

4.2 从制度上为培养年轻医师临床手术技能提供支持

动态的手术分级和医师手术权限调整,从一定程度上打破了个别医师长期独揽、把持部分手术项目,为年轻医师通过实践练习,提升手术技巧,循序渐进的掌握高难度手术铺垫了道路。

4.3 为外科科室绩效评估和外科医师的专业技术水平的评价提供了依据

通过建立手术分级,使得评价不同级别、年资医师的手术技术水平时,更加具有可比性,不仅可以通过实施手术的级别差距反映医师技术差距,还可以在实施同级手术的医师间,通过其手术质量指标评价其手术能力的高低。另外,在不同专业的外科科室间可以通过对比其同级手术的开展情况,作为评估其绩效评估的重要内容。

[1]赵怀峰,梁立强,祁建伟,等.制订手术准入标准·实行手术分级管理[J].中国医院,2003,7(2):36～39.

[2]石青龙,刘广东,张思兵,等.实施手术准入管理,确保手术质量和患者安全[J].解放军医院管理杂志,2008,15(1):28～30.

[3]杨海生,闫晓勤.对医师手术准入的管理[J].中国医院,2004, 8(8):74～75.

[4]刘广东,郑部,石青龙,等.实施外科手术分级准入管理的实践[J].中国医院,2008,12(12):68～70.

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1674-0742(2011)01(b)-0157-02

2010-08-11