地塞米松防治硬膜外麻醉神经损伤临床症状效果观察

王景川,焦保良,李 琳,邢 珍

(1.河北北方学院第一临床医学院临床麻醉学教研室,河北张家口075000;2.河北北方学院文学院,河北张家口075000;3.河北北方学院附属第一医院麻醉科,河北张家口075000)

硬膜外麻醉在手术麻醉中占有较高的比率,而在硬膜外穿刺或置管时神经根受刺激或损伤在临床上较为常见.病人往往在穿刺时就感觉疼痛,神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变,但大多数病人的症状如截瘫、疼痛、麻木,均可在数周内缓解.神经根损伤若不予处理,以伤后3 d内最剧,然后逐渐减轻,2周内多数病人症状缓解或消失,遗留片状麻木区数月以上,一般预后较好.为避免或减轻病人神经根受损的症状,减少病人的痛苦,在硬膜外腔注入小剂量的地塞米松以观察效果.

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008-02—2010-05月在河北北方学院附属第一医院行连续硬膜外麻醉的成年患者中,选取60例在麻醉穿刺或置管时,触及神经根或主诉有电击样痛并向单侧肢体传导或肢体感觉异常的患者,其中女性45例,男性15例.ASAⅠ～Ⅱ级;无腰腿疼,无椎间盘脱出病史,无肢体麻木以及糖尿病、高血压等病史;剖腹产40例,阑尾切除术12例,髌骨骨折4例,胫腓骨骨折4例.随机分为3组,A、B、C组各20人,进行对照性研究.三组病人的年龄、体重、性别差异无统计学意义 (P＞0.05)

1.2 方法

硬膜外穿刺均采用直入法,应用一次性硬脊膜外麻醉穿刺包.消毒铺巾,局麻药采用单纯1%利多卡因溶液,破皮,均用18号穿刺针穿刺,带负压管进针,确认到达硬膜外腔后,置管,硬膜外导管材料均为聚四氟乙烯.置管后均给与5 mL试验量,待5 min起效后,以同样的推药速度,按身高分别予2%利多卡因有效量,选择其中穿刺时或置管时发生神经刺激症状者 (臀部、大腿疼痛、感觉迟钝,或一侧肢体触电感)60名,对其分别进行术后随访.A组为对照组,在给予硬膜外麻醉的有效量时加入2 m L生理盐水;B组为5 mg治疗组,在给予硬膜外麻醉的有效量时加入2.5 mg/mL地塞米松2 m L;C组为10 mg治疗组,在给与硬膜外麻醉有效量时加入5 mg/m L地塞米松2 m L.

1.3 疗效评估及判定

观察术后3 d之内,患者有无出现神经根损伤或神经刺激症状,如出现与穿刺相关神经分布相对应的皮肤片状麻木、疼痛等感觉异常,或一侧肢体无力、下肢某个部位抽搐以及同侧足底痛者均为阳性,对比三组患者的临床表现,统计患者神经并发症出现的比例.

1.4 统计方法

分别统计三组中患者发生阳性体征的人数及所占本组的比例,计数资料两组比较用卡方检验,α=0.05为显著性水平,P＜0.05为差异有显著性.

2 结 果

A组20例患者中,8例出现阳性体征,其中5例出现一侧肢体部分麻木,1例出现腰部穿刺部位附近疼痛,2例臀部或大腿部轻微疼痛;B组20例患者中,有3例出现阳性体征,均为轻微足底部或大腿部分区域麻木不适;C组20例患者中,有4例患者出现阳性体征,3例为臀部麻木不适,1例大腿部轻微疼痛 (表1).

表1 三组患者神经损伤阳性症状例数比较

3 讨 论

随着医学技术的发展,硬膜外麻醉的严重并发症已逐年减少,但在临床工作中仍须时刻重视预防硬膜外麻醉的神经并发症,避免或减少其发生,以提高麻醉质量,避免引发医患纠纷.在炎症早期,硬膜外注射局麻药利多卡因加类固醇激素 (地塞米松、强的松龙)可有效地消除神经根的炎症[1].

硬膜外阻滞多在背部进行,脊神经根损伤主要在后根[2],其感觉障碍多于运动障碍,临床表现为臀部、大腿疼痛、感觉迟钝,常与神经根分布有关,有的患者遗留片状麻木区数周以上.神经根的损伤主要是由于两方面的原因,首先是穿刺操作不当所致,当穿刺时穿刺针偏离中心点或操作粗暴,就有可能直接损伤神经根.在穿刺操作时,如果病人主诉有电击样痛并向单侧肢体传导,不应强行进针,需调整针尖方向以避免损伤神经根.其次是置管过程中,插入的导管太坚硬或过长、穿刺针偏斜使导管直接损伤神经根,出现脊神经根激惹征[3],即引起肢体触电感,短期感觉或运动障碍,置管时如遇患者出现肢体异感或弹跳反应,提示导管已偏于一侧而刺激脊神经,应重新穿刺置管[3].

结果显示,地塞米松治疗组的阳性率低于对照组,差异有统计意义.充分显示出在硬膜外腔给予地塞米松对于防治神经并发症的效果是显著的.类固醇激素 (地塞米松)能抑制炎症的启动环节,阻止各种炎性介质的释放,且激素能有效稳定细胞膜、减轻水肿、渗出,抑制成纤维细胞增生,防止粘连形成,所以激素可以明显消除炎症.正常脊髓运动神经元以低亲和力受体为主,可能在脊髓运动神经元受损后,表现为高亲和力受体为主.地塞米松可能通过bFGF诱导低亲和力受体向高亲和力受体转化,并促进酪氨酸激酶系统的信号传递[4].而对比硬膜外腔给予不同剂量地塞米松(5 m g或10 mg),防治效果差异无显著性.

在硬膜外穿刺或置管发生神经根刺激症状的同时,早期注射小剂量的地塞米松,可以有效地减轻或避免神经根症状,减轻病人的痛苦.此方法方便简洁、易于操作、安全性好.

[1] 夏令杰,孟凡民,宋文阁,等.硬膜外腔注射不同组合药物对兔神经根炎症及硬膜外粘连的疗效观察 [J].中华麻醉学杂志,2001.21(8)：479-482

[2] 曾邦雄,彭志勇.现代麻醉学 [M].第3版.北京：人民卫生出版社,2002：12

[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学 [M].第3版.北京：人民卫生出版社,2003

[4] 周燕,于向民,李玲,等.地塞米松对大鼠坐骨神经损伤后脊髓神经元碱性成纤维细胞生长因子的影响 [J].医学研究生学报,2009,22(7)：697-700