综合干预对上肢周围神经损伤术后病人康复的影响

林羡枝,李清花,许丽军

上肢周围神经损伤是手外伤较常见的疾病,最多见的尺神经、正中神经、桡神经、臂丛神经损伤;引起手部功能部分丧失或障碍,严重影响病人的日常生活和社会参与能力。因此,术后及时进行功能康复对有效地降低残损、最大限地恢复神经功能起着重要作用。本研究术后早期采用低频脉冲治疗仪治疗和功能锻炼综合康复方法,取得了满意的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年1月—2009年9月在我科住院的上肢周围神经损伤手术治疗病人 132例,男99例,女33例,年龄 1岁～75岁。损伤部位:桡神经40例,尺神经33例,正中神经12例,臂丛神经29例,多根神经18例。手术修复方法:神经缺损修复术80例,神经吻合术44例,神经松解术8例。按照手术修复方法时间顺序区组随机分为实验组66例、对照组66例,两组病人性别、年龄、文化程度、病情等情况进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 实验组采用Sc-2002低频脉冲治疗仪治疗+功能锻炼。术后第1天开始,采用上海星宇电子仪器Sc-2002低频脉冲治疗仪行神经肌肉电刺激治疗。根据需要,按下频率选择键开关的任一按钮选择(2 Hz、3.5 Hz、8 Hz、20 Hz),一般选择3.5 Hz。根据不同神经损伤部位选择电极片放置位置。如桡神经损伤:①将主极片置于腋部手术切口上方,辅极片置于上臂外侧1/3处;②将主极片置于上臂外侧1/3处,辅极片置于前臂背侧中段处;③将主极片置于前臂背侧中段处,辅极片置于虎口上方。如尺神经损伤:①将主极片置于腋部手术切口上方,辅极片置于肘部尺神经沟处;②将主极片置于肘部尺神经沟处,辅极片置于腕部尺神经体表投影处;③将主极片置于腕部尺神经体表投影处,辅极片置于小鱼际肌上方。如正中神经损伤:①将主极片置于腋部手术切口上方,辅极片置于肘部正中神经体表投影处;②将主极片置于肘部正中神经体表投影处,辅极片置于腕部正中神经体表投影处;③将主极片置于腕部正中神经体表投影处,辅极片置于大鱼际肌上。如臂丛神经损伤:①将主极片置于锁骨上手术切口上方,辅极片置于肱二头肌肌腹上;②将主极片置于锁骨上手术切口上方,辅极片置于冈下肌肌腹上。用乙醇棉球清洗刺激部位,放上电极片,调节输出强度,直到以病人自感舒适为适度,治疗时间15 min～30 min,每日2次或3次。注意事项:有严重心脏病、孕妇及使用植入式电子装置(如心脏起搏器)禁用,皮肤破损处不能放置电极片。功能锻炼:术后抬高患肢,在病情许可下尽早活动,以预防水肿、挛缩等并发症。早期在充分固定的情况下进行指端的按摩及轻微的被动活动,幅度宜小,避免牵拉。2周后,根据肌力情况:当肌力低于3级时,以被动活动为主,肌力高于3级时,以主动活动为主。病人能耐受为宜。锻炼方法主要以屈伸、抓、捏、握、对掌、外展、旋前、旋后等练习。每日4次以上,每次10 min～15 min。对照组只采用上述功能锻炼。治疗3个月后进行效果评价。

1.2.2 效果评价标准[1,2]①依据英国医学研究会(BM RC)提出的肢体神经功能锻炼和感觉功能评价方法评定基本功能:优、良、可、差4个等级。优:M4S4(M4功能的恢复如 M3,除此之外,能够进行所有协同和独立的运动。S4:完全恢复);良:M3S3(M3:无论在近端还是在远端肌肉中,所有重要的肌肉均恢复到有足够的力量去对抗阻力的程度。S3:在支配区内浅的皮肤痛觉完全恢复。以前可能出现反应过度现象消失);可:M2S2(M2:在近端和远端的肌肉中均可恢复到有可觉察到的肌肉收缩。S2:在支配区内浅的皮肤痛觉和触觉有一定程度的恢复);差:M0～1S0～1(M0:无肌肉收缩。M1:在近端肌肉中恢复到有可觉察到的肌肉收缩。S0:支配区内仍无感觉,感觉无恢复。S1:在支配区内深的皮肤痛觉恢复)。②实用功能评定:采用美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll D博士的手功能评定法评定实用功能。Ⅰ级、Ⅱ级为50分以下为很差;Ⅲ级51分～75分为差;Ⅳ级76分～89分为功能不完全;Ⅴ级90分～98分,完全有功能。痊愈:恢复正常;显效:进步两级及两级以上;有效:进步一级;无效:评分虽有增加,但达不到进级,或者评分无变化。

1.2.3 统计学方法 运用SPSS 13.0软件包进行统计分析,计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后基本功能情况(见表1)

表1 两组病人基本功能疗效比较

2.2 治疗后实用功能恢复情况(见表2)

表2 两组病人实用功能疗效比较

3 讨论

上肢周围神经损伤后,使受损神经所支配的肌肉发生瘫痪,运动、感觉和营养功能均发障碍,后期产生肌肉萎缩,关节僵硬。严重影响病人生活质量和工作能力。本研究结果显示,实验组综合干预治疗的效果明显优于对照组单纯的功能锻炼。因此,早期进行综合干预对上肢周围神经损伤的康复是至关重要。术后早期通过低频脉冲治疗进行电流刺激,兴奋神经,使肌肉收缩、运动扩张血管,可改善局部血液循环,提高神经细胞的兴奋性,激活因受压而功能暂停的神经细胞,消除肿胀和疼痛,促进神经细胞的恢复。电刺激能够增加损伤神经远端再生轴突直径及轴突再生的速度,改善运动轴突同肌肉的重建,从而加速神经传导速度及神经细胞的恢复[3,4]。电刺激引起的肌肉被动收缩及节律性收缩与舒张,提高肌肉组织的兴奋性,也改善了神经兴奋与传导功能的恢复及神经再生。

功能锻炼可改善血液循环,保持关节活动范围,延缓肌肉萎缩,增强肌力,建立代偿功能,有助于感觉、运动功能的恢复[5]。功能锻炼以屈伸、抓、捏、握、对掌、旋前、旋后等日常生活训练,促进手部的精细功能的早日恢复,动态功能锻炼方法是对患肢进行震动或捏揉等快速刺激,提高患肢的触痛觉[6]。本研究结果显示,实验组综合干预治疗与对照组单纯的功能锻炼对周围神经损伤的康复均有效,但低频脉冲治疗与功能训练相配合,具有协同作用。二者在治疗周围神经损伤时效果可叠加。实验组综合干预治疗疗效更加显著,降低残损率,提高病人的生活自理能力及生活质量,树立信心,提高病人的社会参与能力。

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