肠系膜上静脉血栓形成48例诊治分析

庞 冲 刘 彤 戚 峰 王鹏志

肠系膜上静脉血栓形成（MVT）是一种相对少见的疾病，其发病率约占肠系膜供血不全疾病的5%～15%[1]，大都为急性血栓形成，约占急性肠缺血的3%～7%，但病死率较高。该病发病率近几年呈上升趋势，但目前对于该病的诊治尚无统一意见。本文回顾我院近10年收治的48例MVT病例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年5月—2010年4月我科收治诊断明确的MVT患者48例，其中男34例，女14例，年龄25～80岁，平均（51.23±15.28）岁。32例存在容易诱发MVT的相关病史，其中14例存在一种以上诱发因素，包括：开腹手术史15例、非开腹手术史2例、高血压冠心病9例、血液系统疾病7例、糖尿病4例、口服避孕药2例、胰腺炎4例等。既往存在手术史的17例患者中，肝硬化门脉高压脾切除10例、先天性脾肿大切除1例、阑尾切除1例、腹部闭合性损伤1例、胆囊切除1例、胆囊切除且乳腺癌根治术1例、股骨颈骨折1例、体外震波碎石1例。合并血液系统疾病的7例患者中，慢性粒细胞白血病1例、卟啉病1例、既往下肢深静脉血栓2例、血小板增多症3例。

1.2 临床表现 48例患者均有不同程度的腹痛、腹胀，在发病前数小时至数天出现厌食症状26例（54.2%），呕吐症状23例（47.9%），其中17例为胃内容物，6例为咖啡色或血性呕吐物，停止排气排便9例（18.8%），便血15例（31.3%），腹泻5例（10.4%）。20例（41.7%）患者出现明确的腹膜刺激征，21例（43.8%）肠鸣音减弱，15例（31.3%）患者腹腔穿刺获得血性液体。白细胞计数平均（14.80±6.82）×109/L，35例（72.9%）患者出现不同程度升高，D-二聚体检查46例有不同程度升高，最低100 μg/L,最高5 300 μg/L。

1.3 治疗 该组患者急症手术19例（39.6%），术中可见腹腔内血性腹水350～2 000 mL，其中350～500 mL 12人，500～1 000 mL 5人，1 000～1 500 mL 1人，1 500～2 000 mL 1人。术后患者均予以低分子肝素钠抗凝治疗。非手术治疗29例（60.4%）均先行抗凝、祛聚、溶栓、纠正水电解质紊乱、抗感染等非手术治疗，并间断监测凝血功能，行肠系膜上静脉血管造影检查以调整药物剂量。非手术治疗期间6例（12.5%）患者在4～7 d因消化道出血（3例）、腹膜刺激征加重（2例）、肠间脓肿（1例）转为手术治疗。手术患者术式包括坏死小肠切除，一期吻合21例，其中7例加以肠系膜上静脉切开取栓以减少小肠切除范围；坏死小肠切除，断端腹壁造瘘4例，其中2例加以取栓手术，1例在24 h后出现造瘘口肠端血运障碍而再次手术。接受肠切除患者肠管切除范围为20～215 cm，尽可能保留血运良好肠管。术后继续行抗凝祛聚溶栓治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本资料t检验、计数资料组间比较采用χ2检验；超声与CT确诊率比较采用一致性检验，以P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 误诊情况 本组患者急诊初步印象诊断为肠梗阻6例，急性胰腺炎3例，下消化道出血1例，消化道穿孔1例，阑尾周围脓肿1例，肠易激综合征1例，随后行CT检查均确诊为肠系膜上静脉血栓形成，其他35例未发生误诊。

2.2 手术治疗和非手术治疗患者一般情况的比较 结果显示2组间心率、是否出现腹膜刺激征、是否出现血性腹水、白细胞计数水平等差异有统计学意义，见表1。

2.3 腹部超声与CT扫描确诊率比较 全部患者均行腹部超声及CT检查，超声检查确诊14例（29.2%）；未确诊34（70.8%），其中显示腹腔积液15例，肠管扩张8例，未见异常11例。CT检查45例发现肠系膜上静脉内软组织影而确诊为该病（93.8%），其中10例（20.8%）CT平扫检查未见异常，在增强CT检查中得以确认；未确诊3例（6.2%），其中显示系膜增厚、腹腔积液、肠管扩张各1例。2种检测方法结果不一致，CT扫描的确诊率高于腹部超声检查确诊率，见表2。

2.4 治疗结果及随访 非手术组患者住院期间治愈23例（100%）；手术组患者治愈23例（92%），死亡2例，其中1例为术后感染、脓毒性休克、弥漫性血管内凝血（DIC），另1例为术后肾功能衰竭致多脏器功能衰竭。出院患者全部继续口服华法林维持抗凝治疗，均得到随访，随访时间1～60个月。非手术组出院后复发5例（21.7%），其中1例5个月后复发，2例1年后复发，1例2年后复发，1例3年后复发；1例于出院后1年死于肝硬化。手术组1例（4.3%）于术后4年复发。复发患者中，原非手术组中1例再入院非手术治疗2 d后因出现呕血而转为手术治疗，切除坏死肠管后好转，其余患者均仍采用非手术治疗好转。2组患者治愈率和复发率差异均无统计学意义，见表3。

表1 手术治疗和非手术治疗患者一般情况比较

表2 腹部超声和CT扫描确诊率比较

表3 非手术组和手术组治愈率、复发率比较（例）

3 讨论

MVT是一种相对少见的缺血性肠病，可以发生在任何年龄段[2]。其病死率为11%～32%[3-5]。MVT多累及肠系膜上静脉，有原发性和继发性2类。原发性原因不明，有研究表明与缺乏抗凝血酶原Ⅲ因子、肝素辅助因子、纤溶酶原激活因子、蛋白S和蛋白C有关[6]；继发性MVT与既往胰腺炎史[7]、血液高凝状态、真红细胞增多症、心力衰竭、门静脉高压症、开腹手术、肝脏疾患等有关，其中最主要为肝脏疾患[8]。另外也有报道表明脾切除术是导致MVT的最普遍原因[9]。本组有10例因肝硬化门脉高压行脾切除术，证明了这一点。

该病缺乏特征性的症状和体征，早期临床表现常为进行性腹部不适等消化道症状,如诊治不及时可导致肠坏死，危及患者生命。MVT病死率居高不下的原因主要是诊断的延误[1,10]，在无影像学辅助检查的情况下误诊率较高，一旦通过临床症状体征高度怀疑MVT，则影像学检查至关重要。虽然B超检查可以显示肠系膜上静脉血栓呈现实性回声，但临床工作中经常因为肠胀气和腹水影响检查效果，本研究也证实了这一点。腹部CT扫描是目前诊断MVT最敏感的影像学检查方法，诊断正确率在90%以上[11]。当高度怀疑MVT时，如果CT平扫未见异常，可行强化CT扫描进一步确诊。

虽然该病的CT确诊率很高，但是在未进行CT检查前，第一时间做出初步诊断对挽救患者生命至关重要，应该仔细询问病史和既往史，如有腹痛腹胀、呕吐咖啡色胃内容物、便血等病史，且既往患有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、血小板增多症、长期口服避孕药、肝脏疾患、开腹手术史等应高度怀疑该病，及时行凝血功能检查。本组患者除2例D-二聚体处于正常范围，其余46例均有显著升高。

随着影像技术的发展和对该病认识的提高，该病早期已能通过非手术方法进行治疗。但患者一旦出现腹膜炎体征并且腹部穿刺出现血性液体，说明已有肠管缺血坏死，应立即手术，切除缺血坏死肠管。本组患者腹部穿刺15例为血性液体，其中11例因腹膜炎症状明显行急症手术，其余4例行非手术治疗，但均告失败改为手术治疗。笔者认为，如白细胞计数显著增高、心率明显加快，提示病情较为严重，应引起高度重视，必要时及时手术。关于坏死肠管切除范围也多有争议，笔者认为应尽量保留血运良好肠管，如不能准确判断切除肠管长度，可以先行一期肠管切除，腹壁造瘘，二期还纳，这样即便切除范围过少出现肠管坏死也能及早发现，并且可以降低短肠综合征的发生率。手术切开取栓目前仍存在着争议[12-13],本研究认为如果有条件应该尽可能清除肠系膜上静脉主干的血栓以减少术后复发率。本组患者均予以抗凝、祛聚、溶栓治疗，且出院后长期口服华法林，抗凝被认为是降低复发风险的有效手段[14]。

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