卵巢肿瘤蒂扭转与盆腔脓肿的螺旋CT鉴别诊断

卵巢肿瘤蒂扭转是妇科急腹症之一，发病急，病情重，大多数患者根据临床和影像检查能明确诊断，及时治疗，部分患者下腹剧痛不明显，临床症状与盆腔脓肿不易区分，扭转的卵巢肿瘤大多为囊性、囊实性包块，与脓肿影像表现较为相似，常出现误诊。两者治疗方法、预后不同，本研究回顾性对8例扭转的卵巢囊性肿瘤和 8例盆腔脓肿 CT表现进行对照分析，旨在提高两者鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008-09～2010-01云南省第二人民医院收治的卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔脓肿各8例进行对照分析。卵巢肿瘤蒂扭转患者年龄19～41岁，平均32岁，5例因持续性下腹胀痛，3例因突发剧痛入院，伴恶心、呕吐3例，发热2例。8例均经手术病理证实，其中卵巢成熟性畸胎瘤2例，黏液性、浆液性囊腺瘤各3例，扭转程度180°～720°，4例合并出血坏死并伴同侧输卵管扭转，2例有50～200m l渗出液，其中1例为血性。盆腔脓肿患者年龄23～45岁，平均35岁，病程12d到7个月不等，出现下腹坠胀、疼痛5例，间断性腹痛3例，伴发热3例。6例经手术治疗，1例行B超引导下穿刺抽脓，1例结核性脓肿，抗结核治疗后行 CT复查，病灶明显缩小。

1.2 方法 使用Sensation16螺旋CT机扫描，除2例卵巢肿瘤蒂扭转的急诊患者只做平扫外，其余均行平扫＋增强扫描。扫描层厚、层间距10mm，扫描范围从病灶上缘至耻骨联合下缘水平，增强使用高压注射器，经肘静脉注射非离子型造影剂碘普胺（优维显300mgI/m l）80～100m l，注射速度为2～3m l/s，注射后行35s、70s双期扫描。

1.3 图像分析 观察囊肿形态、大小、位置、边缘是否清晰、与周围结构有无粘连；测量囊壁厚度以及囊壁、囊肿实性成分增强前后CT值；观察附件区有无肿块，以及肿块大小、形态、增强程度。

2 结果

扭转的卵巢囊肿为圆形、椭圆形，边缘光滑6例，模糊不清2例；位于右附件区5例，左附件区2例，子宫前方1例；最大约14cm×13.5cm×12.5cm，最小约5.4cm×4.5cm×4.0cm，平均直径约7.2cm。5例为单房囊肿，2例密度不均，伴钙化、脂肪影（图1）；3例为多房囊肿，2例分隔薄，1例分隔增厚囊腔内伴液平（图2）。本组病例囊壁均匀增厚，厚度4～8mm 2例；不均匀增厚1例；局限性增厚5例，其中厚度10～14mm 4例，有3例呈新月型、弧形改变（图1），厚度8mm1例。4例囊壁密度增高，平扫CT值50～62Hu，2例增强扫描，无强化；4例囊壁平扫CT值2～36Hu伴轻度增强，其中CT值上升7～10Hu 3例，上升15～18Hu1例。伴同侧瘤蒂增粗4例，其中3例为条索状或为不规则团块影，位于子宫与囊肿之间（图3），有轻度增强，1例为弧形，紧贴肿瘤左后壁。伴盆腔少量积液2例，CT值分别为20Hu、58Hu。

盆腔脓肿位于双侧、左侧附件区各3例，右附件区、子宫前方各1例，最大约12cm×11.5cm×9.2cm，最小约3.5cm×3.2cm×2.8cm。3例为单房囊肿（图4），5例为多房囊性肿块，形态不规则，有3例呈分叶状改变（图5、6）。8例囊壁均较厚，厚度3～12mm，内壁光滑4例（图4），毛糙3例，外缘模糊不清7例（图5、6），内外缘均光整1例。囊壁轻度环形增强1例；明显增强7例，其中3例环形呈增强，2例出现“靶征”，2例不均匀增强呈斑片状、蜂窝样改变，动脉期CT值较平扫上升27～36Hu，静脉期仍持续增强。5例病灶周围、骶前、直肠周围脂肪密度增高，有索条影；4例伴有盆腔积液，1例为包裹积液；直肠、乙状结肠管壁增厚3例，子宫骶骨韧带增厚2例。

图1 左侧卵巢成熟性畸胎瘤扭转。增强扫描显示左下腹、盆腔囊性肿块，含脂肪、软组织、钙化多种成分，囊壁局限性増厚约10mm，边缘光滑，密度增高，CT值约54Hu，无增强

图2 左侧卵巢囊腺瘤扭转并出血。CT平扫显示下腹、盆腔囊肿，囊壁、分隔不均匀增厚，密度增高，CT值约 54Hu，边缘模糊，与肠管部分粘连，囊腔内见液-液平

图3 图2下方层面，囊肿与子宫之间见团块状不均匀软组织影，密度高，CT值26～52Hu，手术证实左输卵管扭转、增粗、出血坏死

图4 盆腔结核，左侧输卵管脓肿、右附件区包裹性积液。增强示左附件区囊肿壁厚伴环形增强，内缘光整，外缘模糊，周围血管增粗扭曲；右附件区见条形无增强液性低密度影，宫旁软组织影轻度增强，与肠管粘连

图5 右附件炎并脓肿形成，CT增强示右附件区分叶状多房囊性包块，囊壁厚薄不均伴环形增强，边缘模糊，与膀胱、肠管广泛粘连，乙状结肠壁增厚（箭头示）

图6 左输卵管卵巢脓肿。增强左附件区见一不规则囊性肿块，囊壁厚有分隔，以肿块后缘为甚，伴环形增强，病灶与直肠、子宫分界不清，局部直肠壁增厚明显

3 讨论

卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔脓肿是妇科常见疾病,影像检查主要表现为厚壁的单房或多房囊性包块。脓肿内积气，尽管特异性高，但出现率低，卵巢肿瘤蒂扭转，增粗的瘤蒂与肿瘤形成的双肿块影[1]，虽具特征性，但显示率也较低，因此，在一定程度上两者鉴别困难，容易混淆。螺旋 CT扫描速度快，有较高的空间分辨率、强大的后处理功能，不仅能显示病灶的最佳增强特点，在显示解剖细节和细微改变方面具也有较大优势，本研究结果提示囊壁增厚及增强程度、瘤蒂增粗等征象对鉴别卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔脓肿有帮助。

3.1 囊壁厚度和清晰度 囊肿扭转后，因静脉回流障碍，囊壁淤血、水肿、增厚，以近瘤蒂侧较明显，囊肿往往呈局限性、偏心性增厚，典型的出现新月型、弧形改变。Rha[2]等认为均匀性囊壁增厚＞3mm或偏心性增厚＞10mm是卵巢肿瘤蒂扭转的常见征象。本组8例，囊壁均匀增厚＞3mm 2例，局限性增厚＞10mm 4例，与文献报道相符。增厚的囊壁除液体外渗、继发感染外，边缘较光整，本组有6例符合此改变，2例边缘不清，手术证实继发感染。盆腔脓肿是在炎症感染基础上液化坏死形成的，囊壁较厚且厚薄不均匀，内壁可光滑或不规整，外缘因炎细胞浸润、水肿，脓肿表面脓性、纤维素性渗出与周围结构粘连，往往模糊不清。慢性脓肿因炎症、水肿吸收，纤维化，内、外壁较清晰，壁薄或厚薄不均匀。本组8例脓肿壁不规则增厚，7例边缘模糊。因此，观察囊壁是否偏心性增厚，边界是否清晰，有助于两者鉴别诊断。

3.2 囊壁增强程度 囊壁增强在一定程度上反映了囊肿血流动力学状态，对两者鉴别诊断有帮助。卵巢肿瘤蒂扭转后由于血液循环障碍，增厚的囊壁增强减弱或不增强，扭转严重时血管闭塞，发生出血性梗死，肿瘤的实性成分、囊壁密度增高，囊腔内出血，可有液平。螺旋CT增强扫描，不仅能了解病灶增强程度，还能较准确判断出血的部位和出血的量，有助于卵巢肿瘤蒂扭转的诊断。本组增强扫描6例，有4例囊壁轻度增强；8例中4例囊壁密度增高，平扫CT值50～62Hu，手术证实合并出血。盆腔脓肿因脓肿液化坏死，肉芽组织增生，病灶周围水肿，主要表现为环形增强，典型时出现“靶征”。急性期或脓肿液化不全时不均匀增强，呈斑片状或蜂窝状改变。与扭转的卵巢肿瘤相比，脓肿急性期增强明显，CT值较平扫可上升25～40Hu，静脉期仍持续增强。慢性期脓肿轻度增强或不增强，但常表现为完整或部分环形影，与扭转的卵巢囊肿有区别。卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔脓肿病灶周围都可见到扭曲的血管影，前者因血液回流受阻，静脉曲张引起，后者是炎症刺激，小动脉扩张所致，对两者鉴别帮助不大。

3.3 瘤蒂增粗 卵巢肿瘤的蒂主要由输卵管、骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带组成，正常时CT不能显示。瘤蒂扭转出现充血、水肿、出血坏死等病理改变，CT表现为瘤旁管状或不规则软组织块影，伴轻度增强或不增强，典型的与卵巢囊肿形成双肿块影[1]。Ghossain[3]认为瘤蒂增粗伴或不伴出血对提示卵巢囊肿蒂扭转有重要意义。本组 8例伴同侧瘤蒂增粗 4例，2例与囊肿形成双肿块影，薄层、三维重建显示病灶部分与子宫相连。盆腔脓肿输卵管亦会增粗，一侧或双侧附件区可见条形软组织影或厚壁囊状影，软组织、囊壁多中等程度增强，输卵管积液时呈水样低密度，壁薄；与增粗的瘤蒂形态、密度、增强程度有一定差别。本组2例输卵管脓肿，均表现为附件区厚壁囊肿伴环形增强。多层螺旋CT通过轴位扫描，三维采集数据，实现了各相同性，并能做任意间隔回顾性重建，大大拓展了展示空间，能较好显示附件区病灶形态、密度，观察其与囊肿、子宫的关系，可提高两者的鉴别诊断。

3.4 其他 ①囊肿的形态：卵巢肿瘤蒂扭转中成熟性畸胎瘤占 50%以上,其次为囊腺瘤。畸胎瘤含脂肪、钙化成分，影像上容易鉴别。浆液性囊腺瘤以单房囊肿多见，黏液性、部分浆液性囊腺瘤为多房囊肿，但囊壁薄、囊内分隔较纤细，可有壁结节[4]。急性脓肿，病灶液化坏死，脓腔被分隔成大小不等的腔，CT表现为多房囊性包块，囊壁、分隔厚薄不均，形态不规整。慢性脓肿，病灶周围充血、水肿吸收，脓肿壁纤维化，以单房囊性不规则包块多见。女性患者因解剖特点，盆腔脓肿有较特征性改变：单纯输卵管积脓、积水时，病变呈条形、蜡肠形[5]，当输卵管积脓或积液累及卵巢、盆腔脏器并发生粘连时，主要表现数个囊性病变聚集成的花瓣样或分叶状块影，本组8例脓肿3例出现此征象。3例扭转的多房卵巢囊肿都为椭圆形，2例分隔薄，1例分隔增厚，囊内伴出血。②病变部位：因乙状结肠占据左侧盆腔间隙，肿瘤活动受限，盲肠、回肠远端蠕动性较强，卵巢肿瘤蒂扭转以右侧单发多见。盆腔脓肿由于感染的途径、累及的脏器不同，分布各异，病变范围广，可双侧附件、多部位同时受累。本组8例蒂扭转的卵巢囊肿中5例位于右附件区。8例盆腔脓肿，位于双侧、左侧附件区各3例，右附件区1例。回顾分析囊肿的位置对两者的鉴别诊断有一定提示作用。③肿瘤大小：卵巢肿瘤增大到一定程度，中心不稳时容易发生扭转，李雪丹[6]报道的16个扭转的肿瘤平均最大直径约10.7cm，本组病例平均直径约7.2cm。盆腔脓肿大小不等，本组8例脓肿，直径2.8～12cm。此外，扭转的囊肿继发感染时，增厚的囊壁边缘毛糙；慢性脓肿多为单房囊性包块，除合并出血外，两者囊壁平扫密度相近，都可轻度增强，不宜区别。仔细分析两者除囊肿形态、囊壁增厚不同外，扭转的卵巢囊肿感染较局限，仅累及相邻的子宫、肠管；而慢性脓肿周围组织增厚、粘连明显。盆腔脓肿由于浆液性、黏液性渗出、水肿，病灶周围、骶前、脂肪密度增高，有索条影；炎症常累及子宫骶骨韧带、直肠、乙状结肠壁、盆底筋膜造成其水肿，边缘模糊，随病程延长，水肿吸收，纤维化，子宫骶骨韧带、肠壁增厚，盆腔内肠管粘连、聚集，局部扩张。结核性脓肿时粘连更广泛，可出现回盲部肠管，腹膜、肠系膜增厚、粘连，子宫旁可见肉芽组织增生形成的结节状伴轻度增强的软组织影。杜铁桥[7]报道的13例输卵管卵巢脓肿，4例与直肠粘连，5例与盆腔小肠、盆壁广泛粘连，子宫骶骨韧带增厚10例；本组8例，直肠、乙状结肠增厚3例，子宫骶骨韧带增厚2例。因此观察感染累及范围有助于两者鉴别。病灶周围钙化及盆腔淋巴结增大是结核性脓肿，尤其是慢性脓肿较特征性改变，对鉴别亦有帮助。扭转的卵巢囊肿多见于良性肿瘤，极少出现盆腔淋巴结增大。结核性脓肿钙化多分布于附件区、粘连的肠管间，呈点状、斑片状，与畸胎瘤、肿瘤钙化容易区别。卵巢囊肿蒂扭转严重时由于渗出、破裂出血，盆腔可有少量积液、积血。脓肿因炎性水肿、渗出等改变积液相对多见，腹膜、韧带、肠管粘连还可形成包裹性积液，特别是结核性脓肿包裹性积液较常见。张洪标[8]报道的 37例盆腔脓肿，盆腔积液28例，9例为包裹性积液。本组8例卵巢囊肿蒂扭转，2例有盆腔积液，1例为血性；8例盆腔脓肿，盆腔积液4例，1例为包裹性积液。因此，盆腔积液密度高、出血时支持卵巢囊肿蒂扭转的诊断，包裹性积液时提示脓肿可能，并需要根据临床症状、实验室检查排除结核性感染。

螺旋CT薄层扫描、三维重建能清晰显示囊肿形态、大小、囊壁厚度、强化程度，能更好地观察附件区软组织病灶形态、大小与囊肿、子宫的关系，能全面了解病灶周围组织结构病变，对提高卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔脓肿的鉴别诊断有重要的实际应用价值。

［1］ 沈晓燕, 解左平, 袁华. 卵巢肿瘤蒂扭转的超声诊断价值. 中国超声诊断杂志, 2006, 7(5): 364-366.

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［3］ Ghossain MA,Buy JN, Bazot M, et al. CT in adnexal torsion w ith emphasis on tubal findings. Journal of Computed Assisted Tomography, 1994, 18(4): 619-625.

［4］ 徐海风. 卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT诊断. 临床放射学杂志, 2006, 25(5): 446-448.

［5］ 强金伟, 廖治河, 周康荣, 等. 卵巢囊性病变的 CT诊断. 临床放射学杂志, 2001, 20(6): 444-447.

［6］ 李雪丹, 沈文静, 关丽明, 等. 卵巢肿瘤扭转的CT表现.中国医学影像技术, 2004, 20(8): 1245-1247.

［7］ 杜铁桥, 许全英, 董杰, 等. 输卵管卵巢脓肿与卵巢良性肿瘤的 CT鉴别诊断. 中国医学影像学杂志, 2007, 15(6): 408-411.

［8］ 张洪标, 吴炯松, 罗赫赫, 等. 盆腔脓肿的 CT诊断与鉴别诊断. 医学影像, 2009, 47(3): 125-127.