连续性肾脏替代治疗在多器官功能障碍综合征救治中的应用

徐 敏 徐建国 潘娅静

(温州市第三人民医院,浙江 温州 325000)

连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)又称连续性血液净化(Continuous Blood Purification,CBP),是近年来危重病医学上最重要的进展之一。由于其具有稳定的血流动力学,能持续、稳定地控制氮质血症和水盐代谢,不断清除体内毒素及炎症因子,及时补充营养等优点,

在临床上尤其在ICU得到广泛应用。本研究将CRRT应用于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者,取得一定疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年4月～2010年12月ICU收治的并发MODS患者58例。原发疾病：严重创伤21例,严重感染24例,急性胰腺炎13例。因并发急性肾功能衰竭必须行血透者以及因各种原因提前或推迟出院者均未入选。58例随机分为治疗组28例和对照组30例,两组在年龄、性别、病情严重程度方面均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表2。

表1 治疗组及对照组病例一般情况(

表1 治疗组及对照组病例一般情况(

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1.2 诊断标准 治疗前取患者最差值进行MODS评分。MODS诊断标准按照1995年全国危重病急救医学学术会议通过的MODS诊断标准[1],详见表2。

表2 MODS评分标准

1.3 治疗方法 对照组采用常规治疗,治疗组在常规治疗的基础上加用连续性肾脏替代治疗。其中股静脉穿刺留置双腔血滤管53例,颈内静脉穿刺置管5例。采用连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗。仪器：透析机器Prisma TM(hosval lyon France)机器、配套的Prisma M100 PRE SET管路及滤器(面积0.9m2,AN69HF空心纤维)。置换液采用碳酸氢盐置换液,即配即用。肝素抗凝。参数设定：血流速150～180mL/min,透析液流速4000mL/h。24小时持续治疗,治疗时间＞5天或直至患者脏器功能基本恢复。

1.4 观察指标 血清 IL-6、IL-10及TNF-α水平变化,住ICU时间及住院时间。入院第1天、第3天及第5天采肘静脉血2～4mL,当日分离血清,置于-50℃冰箱保存,测定血清IL-6、IL-10及TNF-α的水平。检测方法采用双抗夹心酶联兔疫吸附法(ELISA法),试剂盒购自武汉博士得生物工程有限公司,并严格按试剂盒详细说明操作,使用BI0-RAD全自动酶标仪测定450 nm处OD值,分别绘制标准品曲线,计算待测样品浓度。转出ICU标准：生命体征稳定,MODS评分≤5分。患者住院时间指临床痊愈时间,不包括如颅脑外伤和骨折的康复治疗时间。

2 结 果

入院后两组血清IL-6、IL-10及TNF-α水平均明显升高,但同时间段治疗组IL-6、IL-10、TNF-α升高程度明显低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),详见表3。治疗组住ICU时间少于对照组(P＜0.05),但两组住院时间及28天死亡例数差异无统计学意义(P＞0.05),详见表4。

表3 两组血清IL-6和TNF-a变化情况(

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表4 两组住ICU时间、住院时间及28天死亡率比较

表4 两组住ICU时间、住院时间及28天死亡率比较

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3 讨 论

MODS是是众多致命性感染和非感染性疾病的最终阶段,并已成为ICU中死亡的主要原因。迄今为止,MODS的发病机制尚未完全阐明,以Bone[2]提出的“免疫失衡学说”为代表,该学说认为MODS是全身性炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS),代偿性炎症反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)免疫失衡的严重后果[3-4],TNF-α、IL-6已被认为是SIRS发生中细胞因子级联反应的启动及致死效应的效应细胞因子;而IL-10被认为是体内最重要的抗炎细胞因子,对炎症反应的调控起非常重要的作用。体内这三种细胞因子的变化对SIRS及MODS的发生发展起到重要的调节作用[5-6]。

本组结果显示,同时间段治疗组与对照组比较,治疗组炎性细胞因子上升水平明显低于对照组(P＜0.05),表明CRRT不仅对促炎细胞因子具有清除作用,对抑炎细胞因子也有清除作用,从一个侧面说明CRRT对SIRS及CARS均有调节作用,对预防及治疗MODS均有明显作用。同时,治疗组住ICU时间明显少于对照组(P＜0.05),但住院时间及28天死亡人数两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。原因可能有：(1)过度表达的细胞因子和炎症介质,可能有几十种之多,它们是一个相互活化、相互拮抗的作用网络,一种或几种因子的失活可能不会影响整个网络的功能;(2)CRRT对抑炎及促炎细胞因子均有清除作用;(3)本研究例数偏少对结果的影响。

CRRT可能调节MODS患者失衡的炎症反应,发挥其预防及治疗作用。CRRT为重症医学的发展增添了可贵的新内容,对患者的具体疗效还有待进一步研究。

[1] 王今达,王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学,1995,7(6)：346

[2] 刘春雅.连续性血液净化在多器官功能障碍综合征中的应用.国际移植与血液净化杂志,2006,4(2)：5

[3] Deitch E A,Xu D,Kaise V L.Role of the gut in the development of injury and shock induced SIRS and MODS：the gut-lymph hypothesis,a review.Front Biosci,2006,11：520

[4] Knoter H,Paik W,Dunser M W,et al.Regional microvascular function and vascular reactivity in patientswith different degrees of multiple organ dysfunction syndrome.Anesth Analg,2006,102：1187

[5] 陈绍礼.全身炎性反应综合征相关问题研究新进展.医学综述,2006,12(15)：948

[6] 王越夫,王古岩,陈芳,等.非体外循环冠状动脉搭桥术后早期SIRS发生的危险因素.中华麻醉学杂志,2009,29(3)：230