肺栓塞45例临床分析

蒋建中，史可云

江苏省宜兴市人民医院呼吸内科，江苏宜兴 214200

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是因内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床上许多猝死很可能与肺栓塞有关，因此，加强对肺栓塞早期的认识，对降低病死率非常重要。现将2006年2月～2009年12月我院诊治的45例肺栓塞患者的临床资料报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男 16 例，女 29 例，年龄 31～95（65±8）岁；急性肺栓塞27例，慢性18例。急性多见于外科，尤其骨科手术后，慢性多见于冠心病、糖尿病、高血压、下肢静脉曲张以及肿瘤患者。而且上述疾病往往同时存在，各种疾病所占比例：冠心病11例（24.4%），高血压 10例（22.2%），外科骨科手术 7例（15.6%），慢性阻塞性肺疾病（COPD）6 例（13.3%），恶性肿瘤 4例（8.9%），糖尿病3例（6.7%），下肢静脉曲张3例（6.7%），脑梗死 1例（2.2%）。

1.2 症状体征

同时有肺栓塞三联症（胸痛，呼吸困难，咯血）者仅占3例（6.7%），晕厥 5例（11.1%），猝死 3例（6.7%），活动后胸闷气急、心悸、咳嗽 34例（75.6%）。体征：呼吸急促 18例（40.0%），心动过速11例（24.4%），双下肢水肿6例（13.3%），双下肺湿啰音 5例（11.1%），发热 5例（11.1%）。

1.3 辅助检查

心电图有典型SIQⅢTⅢ表现只有4例（8.9%），大多数表现为窦性心动过速、非特异性ST-T改变，完全性/不完全性右束支传导阻滞。32例患者抽血行血气分析，11例提示低氧血症 PaO2＜60 mm Hg（34.4%）。B 超提示：9例（20.0%）患者有下肢深静脉血栓形成。D-二聚体检测：42例患者抽血作D-二聚体检测，40例阳性（95.2%）。40例作增强CT检查的患者，均报告有肺动脉血栓形成。

2 结果

45例中有4例误诊为其他疾病，误诊率8.9%。其中，误诊为冠心病1例（2.2%），肺炎 2例（4.4%），胸膜炎1例（2.2%）。诊断一经明确，立即予溶栓或抗凝治疗。4例（其中1例猝死后立即进行溶栓治疗后仍死亡，另1例放置下肢静脉滤器后再溶栓）行溶栓治疗，抗凝治疗39例，2例猝死病例未行抗凝和溶栓治疗。本组除3例猝死外，余42例预后可，病死率为6.7%。临床救治成功率达93.3%。

3 讨论

据报道，美国每年发生肺栓塞的人数达65～70万，在心血管病中的发病率仅次于冠心病和高血压[1]。国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管病的11%，占肺血管病的第一位[2]。本组资料证实肺栓塞发病以老年患者多，基础疾病以冠心病、高血压、COPD、糖尿病、外科尤其骨科手术患者居多，与文献[3]报道一致。虽肺栓塞临床表现不典型，呈多样性、非特异性，易误诊，但辅助检查可减少误诊率。

本组32例抽血行血气分析检查的患者中，11例提示低氧血症 PaO2＜60 mm Hg（34.4%）。血气分析作为无创手段，对早期诊断肺栓塞具较高敏感度。部分肺栓塞患者血气正常，可能与患者未能早期就诊，栓子已部分溶解，使肺泡部分血流恢复，低氧血症得到改善有关[4]。但患者D-DI检测阳性率高，42例患者抽血作D-DI检测，40例阳性（95.2%）。自1992年Remy-Jardin等[5]首先应用螺旋CT诊断肺栓塞以来，对肺栓塞的影像学研究一直方兴未艾，螺旋CT分辨率高，可直接显示肺血管，对中央支段的肺动脉栓塞的诊断较敏感，能有效地显示肺动脉主干、叶和段肺动脉栓塞的征象。肺动脉造影仍是目前诊断肺栓塞最准确和最可靠的方法，被认为是诊断肺栓塞的“金标准”[6]，它不但可明确肺栓塞的部位和范围，具有最终诊断价值，同时对外科取栓及溶栓效果的判断等具有重要的意义。

本组40肺栓塞患者作增强CT检查，均报告有肺动脉血栓形成。随着临床医生对肺栓塞认识的提高，以及将临床表现和诊断手段相结合，目前误诊率已大大降低。肺栓塞的治疗以抗凝、溶栓效果显著，本组资料显示应用抗凝联合溶栓治疗，对绝大多数的肺栓塞患者疗效明显。本组中，除3例猝死外，余42例预后可，病死率为6.7%，临床疗效成功率为93.3%。阜外医院报道，未经治疗的肺栓塞病死率约为30%，但如能得到及时正确的治疗，病死率可降至2%～8%[1]。本组病死率为6.7%，与阜外医院报道一致。通过健康教育，对临床表现为气短、呼吸急促伴或不伴胸痛、咯血等可疑肺栓塞患者应进行临床可能性评估，选择必要的诊断性检查。虽然肺栓塞患者的临床表现不典型，呈多样性、非特异性，但DDI检测，增强CT的阳性率高，提示临床医生应加强对高危患者（高龄，基础疾病以冠心病，高血压，COPD，糖尿病，癌症，外科手术尤其骨科手术居多）的关注，同时加强对深静脉血栓的处理，进行预防性抗凝，减少或避免大面积肺栓塞，减少猝死，为患者溶栓抗凝争取时间，降低病死率，加强对冠心病、高血压、COPD、糖尿病以及外科手术患者的预防性抗凝，可最低限度减少漏诊和误诊。对肺栓塞患者应争取早期诊断、早期治疗，以提高临床治疗效果，从而降低病死率。

[1]柳志红,赵彦芬.急性肺栓塞的诊断治疗现状[J].中国循环杂志,2002,17(3)：171-172.

[2]孙芳,陈美云.肺栓塞诊断新进展[J].医学综述,2005,11(7)：630-632.

[3]洪昭光,张维君,房芳.肺栓塞的流行病学[J].中华心血管杂志,2001,29(5)：260-261.

[4]Cvitanic O,Marino PI.Improved use of arterial blood gas analysis suspected pulmonary embolism[J].Chest,1989,95(1)：48-51.

[5]Remy-Jardin M,Remy J.Spiral CT angiography of pulmonary circulation[J].Radiology,1999,212(3)：615-636.

[6]Rodger M,Wells PS.Diagnosis of pulmonary embolism[J].Thromb Res,2001,103(6)：225-238.