低温等离子射频消融术多平面治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征26例临床体会

金永钢，刘丽媛，靳红超，张 栋，王 宇，柳宁宁，钱海龙

河北省香河县人民医院耳鼻喉科，河北 香河 065400

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是具有潜在危险的常见病症，并日益受到重视，其发病率占成人的2%～4%，临床特点为多发、多脏器损害，患者常有严重打鼾、睡眠时呼吸暂停、嗜睡、乏力、性格急躁、记忆力下降等症状，除导致或加重呼吸衰竭外，OSAHS频繁发生的呼吸暂停及低通气引起的夜间血氧饱和度的下降增加了心脑血管疾病的发生率及致死率，导致胰岛素抵抗的产生，严重地影响了患者的生活质量和身体健康，一旦确诊，需要积极治疗。尽早合理的诊治，预防各种并发症的发生，可明显提高患者的生活质量。总结我科2008年1月～2010年1月26例低温等离子射频消融术多平面治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床资料，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年1月在我科就诊，经临床确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者26例，其中，男21例，女5例；最小年龄27岁，最大年龄56岁，平均39岁；其中，16例伴有糖尿病、高血压等疾病。术前均行多导睡眠监测（PSG）检查测定呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）在34～65之间，平均 47.5，最低血氧饱和度为 68%～82%，平均76%。清醒时电子鼻咽镜行Muller实验及上呼吸道影像学检查，明确阻塞部位（鼻平面、腭平面及舌根平面）。

1.2 治疗方法

1.2.1 所有患者在行等离子辅助下悬雍垂腭咽成形术（uvu-lopalatopharyngoplasty，UPPP）前，均进行经鼻持续正压通气治疗5～7 d，同时伴有下鼻甲肥大及舌根肥大的患者将下鼻甲及舌体进行等离子射频消融，使用美国杰西公司生产的Arthro Care 2000型等离子治疗仪。治疗于局部麻醉下进行，利用Reflex 45号刀头，能量调为5级，将刀头分别在肥大下鼻甲1/3处上、中、下3个治疗点进行下鼻甲消融，持续10～15 s。舌部治疗区域选择在舌根中、后1/3交界的舌根中线，在舌盲孔和舌廓乳头为解剖标志的舌根部中心区域的周围，利用Reflex 55号刀头，能量调为6级，选择4个治疗点（间距1.5～2.0 cm），进行舌根打孔消融，时间为10 s。术后给予口服抗生素数日。

1.2.2 等离子辅助下悬雍垂腭咽成形术（UPPP）为经鼻腔插管全身麻醉下进行，仰卧垫肩头低位，置开口器暴露咽腔，连接Evac 70号刀头，术中将等离子能量调为8级，用流量控制器调节生理盐水流量，脚踏板控制刀头切割与止血，切除双侧扁桃体，消融肥厚腭咽弓黏膜，沿悬雍垂两侧，在软腭边缘呈45°角方向，沿腭帆张肌间隙体表投影，切开腭帆间隙黏膜，解剖腭帆间隙，去除多余脂肪，切断腭咽弓上1/3，切除多余腭舌弓、腭咽弓。用Reflex 55刀头沿腭帆间隙逆行打孔直至距离软、硬腭交接处0.5～1 cm，每侧通常打2个孔道。 同时距离悬雍垂尖端1～2 cm处，由左至右逐层切开悬雍垂，去除悬雍垂两侧多余脂肪，缩短悬雍垂，悬雍垂保留约1.0 cm，用2-0肠线悬吊腭帆肌，将解剖开的腭咽弓与腭舌弓、软腭及悬雍垂切开缘用3-0肠线间断缝合，最终达到将口咽腔软腭平面左右、上下、前后立体式的扩大，使咽腔扩大了气道容积。术中出血50～200 ml，术后患者完全清醒后带管返回病房，给予重症监护，抗炎对症治疗，术后12～24 h拔出气管插管。

1.3 疗效判定标准

所有病例均在术后6～12个月行睡眠监测复查。参照中华耳鼻咽喉头颈外科学会2002年杭州会议OSAHS疗效评定标准，将疗效分成3级：呼吸暂停，鼾声消失或基本消失，AHI降低≥50%为显效；呼吸暂停，鼾声消失明显减轻，50%>AHI降低≥25%为有效；呼吸暂停，鼾声减轻不明显或加重，AHI降低＜25%为无效。

2 结果

本组患者显效19例，占73.08%，有效6例，占23.07%，无效1例，占3.85%，总有效率为96.15%。术后AHI在8～31，平均18，最低血氧饱和度为78%～96%，平均91%，26例患者中有25例呼吸暂停基本消失或明显减轻，1例改善不明显。打鼾均有不同程度的减轻，其中，完全消失17例，提示UPPP改善呼吸要优于改善打鼾。患者术后咽腔增大，悬雍垂长度缩短为 0.5～1.0 cm，腭咽横径 1.5～2.0 cm，前后径 0.8～1.2 cm，下鼻甲近于正常大小，纤维喉镜检查示舌根水平咽腔扩大。术后无出血、感染、腭咽关闭不全及上气道梗阻加重现象发生。16例合并高血压及糖尿病者有9例术后3个月血压正常，停用了抗高血压药，血糖也基本稳定，其余7例高血压患者血压也较术前有所降低。

3 讨论

自19世纪80年代起国内开展悬雍垂腭咽成形术（UPPP）以来，经过不断普及改良，尤其是2000年改良的悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）推广以来，其治疗OSAHS的效果得到大家的肯定。但是目前阻塞性重症睡眠呼吸暂停外科治疗的远期疗效（有效率以AHI减少>50%计）不到50%，原因是多方面的，其中最关键的因素是该病是多平面（鼻、咽、舌）阻塞造成[1-2]，鼻腔狭窄及舌体肥厚因素是OSAHS发生的重要因素。鼻腔阻力的增加可使咽部的负压增大，使咽部组织易于阻塞；鼻腔阻塞可导致患者张口呼吸，舌根组织肥厚和舌扁桃体肥大则是下咽部狭窄的主要因素。而外科手术，如传统的UPPP只解决了单平面问题。单独就UPPP本身来讲，也存在术后由于完全切除悬雍垂，过多破坏口咽部黏膜，导致术后鼻咽返流、咽干等问题[3]。同时术中为了更好地减少出血，多使用电凝、激光、微波等热凝外科技术，术后容易由于热传导导致组织过多损伤，瘢痕组织增生，导致咽腔狭窄、粘连，对此类患者的再处理相当棘手。另外，传统舌根部手术多采用激光部分切除、舌中线部分切除术，因手术危险性较大，术后反应重，所以未能得到广泛开展。

等离子体手术是采用黏膜下低温消融技术，对黏膜及黏膜下组织进行切割和消融，使目标组织细胞以分子为单位逐渐解体，切割或减小组织体积，从而达到组织减容和相应的治疗目的。它可以进行多平面、多层次的立体式手术。首先是解决了鼻平面阻塞，该平面最常见问题是下鼻甲肥厚导致的通气不足，通过等离子消融术可以达到简单微创、痛苦小、出血少且尽可能的保留了鼻黏膜功能[4-6]。对腭平面的处理，提倡行改良的UPPP手术，将过长或肥厚的悬雍垂成形，而不是完全切除悬雍垂，从而防止鼻腔返流，重视对腭帆张肌间隙的处理，注意行软腭前移，将过长下垂的软腭部分切除并成形，最终达到将口咽腔软腭平面左右、上下、前后立体式的扩大。目前多数医院或是只注重口咽腔软腭平面左右径，或是上下径，或是前后径，而本研究采用等离子辅助下UPPP术，能将三者同时完成。通过术后回访，术后效果较其他传统术式好。对于舌体肥厚、舌后坠的处理，常采用舌根部分手术切除，舌体消融，下颌前徙，Repose舌钉将舌向前牵拉前移等方式，其各有优缺点，但本研究采用等离子舌根打孔消融技术，能在获得较好舌根部组织消融的同时，有非常好的安全性。由于各治疗部位之间保持有正常组织，从而也可避免传统手术所带来的咽腔广泛瘢痕狭窄或鼻咽粘连。低温消融等离子体手术对机体组织微创性的特点得到了最好的体现。传统切除方式与等离子体手术效果对比可明显发现，等离子射频UPPP手术时间大为缩短，平均1 h左右，出血量明显减少；在术后疼痛持续时间及术后黏膜上皮恢复时间方面，等离子体手术较传统方式缩短1/3左右，在黏膜表面瘢痕组织形成方面，等离子体手术系统最少。该术对鼻腔、咽腔、喉腔可进行多气道、多平面的立体式治疗，从而解决了传统手术无法进行鼻咽、舌部和喉部同时治疗的问题。

综上所述，笔者总结低温等离子射频消融术治疗OSAHS有以下优点：①可同时进行多气道多平面的治疗，治疗效果良好。术后患者的高血压及糖尿病等内科疾病得到了有效控制甚至恢复正常。②具有很高的安全性，痛苦小，出血少，术后恢复快。无术后感染、出血、腭咽关闭不全及术后上气道梗阻加重等现象。等离子体手术治疗OSAHS是一种新的、安全的方法，多部位、多阶段的治疗OSAHS的等离子射频消融术提高了OSAHS治疗的便捷性、有效性和安全性，符合现代临床医学微创、安全、高效的要求。微创技术作为耳鼻咽喉科治疗学的一个重要的未来发展方向在临床实践中正日益得到重视和体现，低温等离子体手术因其特有的组织作用机制为微创技术领域提供了一个现实的工具。本研究经验初步提示，等离子手术辅助下多平面的外科治疗，能明显提高手术疗效，同时有很好的安全性。因此，进一步深入研究该技术的临床应用十分有意义。

[1]周成勇,孙宝春,刘达根.等离子低温射频消融术治疗OSAHS[J].中国医学文摘杂志:耳鼻咽喉科学,2008,23(2):80-81.

[2]鲁文莺,殷善开,曹振宇,等.阻塞平面对悬雍垂腭咽成形术远期疗效的影响[J].中国眼耳鼻咽喉科杂志,2002,10(2):231-232.

[3]韩德民,王军,叶京英,等.腭咽成型术中保留悬雍垂的意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(6):215-218.

[4]周成勇,刘达根.等离子低温射频消融治疗鼻塞疗效评价[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12(9):159-161.

[5]周成勇,王丰,刘达根.鼻瓣区狭窄的治疗[J].中国医学文摘杂志:耳鼻咽喉科学,2008,23(2):74-75.

[6]黄静,张月敏.低温射频等离子治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的护理[J].广西医学,2006,28(2):291-292.