助产士如何预测肩难产发生①

康桂枝

(山西大同县人民医院妇产科 山西大同 037300)

助产士如何预测肩难产发生①

康桂枝

(山西大同县人民医院妇产科 山西大同 037300)

凡胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,常规方法不能娩出胎儿双肩称肩难产。国外报道[1]0.15%～0.6%,国内报道0.15%,肩难产与胎儿体重:≥4000g,占3%～12%;≥4500g,占8.4%～22.6%。肩难产发生率虽低,但母婴并发症多。为总结经验教训,指导产程观察,现回顾近十年我院肩难产发生的案例,其中1例肩难产并发臂丛神经损伤最为深刻,有教育意义,现报道如下。

肩难产 预测

1 病例摘要

患者,33岁,G3P1,停经41+2周,末次月经2003年4月4日,预产期2004年元月11日,1996年足月自然分娩一女活婴,体重不详,自诉分娩过程顺利,出血不多(旧法接生),现健在,2001年孕4个月引产1次。本次妊娠停经40d有早孕反应,孕5个月始有胎动至今,从未做过产前检查,妊娠晚期也无头昏眼花、全身瘙痒史,2004年元月19日突然头昏,下腹坠痛伴见红2h,于晨5时45分入院,入院体检:身高162cm,体重62kg,血压170/110mmHg,浮肿(+),尿袋白(-),心肺正常。子宫底高37cm,右枕前位,先露半固定;骨盆外测量:髂棘间径25cm,髂嵴间径27cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,坐骨切迹可容二指,骶骨中弧形,骶骨关节活动,宫口已扩张1.5cm,胎头“-3”,胎膜未破,估计胎儿体重4000g;入院后急查血常规、尿常规、各项生化指标,经科会诊,胎心监护均未发现异常,立刻在医生指导下给予镇静降压处理及心理护理。因已临产宫口逐渐开大,6h宫口开大6cm,行人工破膜羊水Ⅱ度,提示胎儿宫内缺氧,胎心142次/min,规则,肛查先露“0”位,复测血压140/90mmHg,立即予孕妇左侧卧位、吸氧,汇报医生,与家属谈话建议剖宫取胎结束分娩,家属谢绝,放弃手术时机,等待自然分娩,13时15分宫口开全,宫缩30”/3’,强度中,但胎头始终在“+2”水平,进展缓慢,故常规外阴消毒,医生行阴道检查,为右枕横位,听胎心167次/ min,立即吸氧,常规铺产包消毒外阴,行左侧会阴切开术,产钳助产,手术顺利,胎头娩出后胎儿肩部受阻,娩出困难,再牵拉儿头娩出胎儿,新生儿Apgar评分3分,5min后评6分,经吸痰吸氧后有哭声,体重4900g,转儿科治疗。胎盘10min后娩出,出血约200mL,会阴Ⅱ度裂伤,常规修补,产后一次体温37.8℃,会阴伤口甲级愈合;新生儿右上肢无力,活动受限,后经院内院外会诊,一致诊断右臂丛神经损伤。

2 诊断

(1)G3P2孕41+2周,ROT→ROA;(2)妊娠高血压综合征;(3)肩难产;(4)巨大儿;(5)新生儿臂丛神经损伤。

3 护理讨论

(1)肩难产发生率不高,仅0.15%～0.6%之间,往往不引起重视,身为助产士一定要提高警惕,如认识不足处理不当,可对母婴不利,围产儿病死率高,母婴并发症多,直接给家庭和社会带来危害。

(2)助产士要熟知肩性难产的病理,发病因素主要是巨大儿或头盆不称,巨大儿肩难产率较高,随胎儿体重增加而增大,4500g以上发生率为2500g以上组100倍,这是因为胎儿体重增加其躯体增加比例大于头的增加,所以头娩出后胸部受阻,前肩嵌于耻骨联合下不能娩出而发生肩难产。助产士应掌握正确估计胎儿体重方法,本例患者未能足够重视,缺乏可能发生肩难产的思想准备,预测胎儿方法尚不理想;第二产程超过1h或近1h的经产妇,应想到肩性难产率明显增加,因而一位成熟有经验的助产士面对巨大儿和第二产程较长,作为肩难产的预诊信号应与产科医生密切配合,共同商讨分娩选择。

(3)作为助产士不仅要了解产妇产程进展,先露下降宫口开大情况,宫缩强弱、时限等,同时要掌握困难阴道助产手术,具有较全面的应急能力,当肩性难产发生时,与产科医生共同配合,尽可能减少母婴并发症。

(4)有较丰富经验的助产士,对过期孕妇、身材高大超体重、糖尿病的孕妇应予重视,这类孕妇都可直接或间接引起肩难产,这是因为这类孕妇巨大儿发生率较高,难产率高,围产儿病死率高,产妇并发症相应增加。

(5)肩性难产常见并发症为新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折,一旦臂丛神经损伤常需数月或1～2年以上方可恢复,重者往往终身不愈。本例肩性难产教训,未能早期识别,预测胎儿体重有误差,在宫口开全近1h,胎儿宫内急性缺氧时仓促行产钳助产,多次牵拉儿头,娩出失败,助产人员未立即使用适当手法娩出胎儿,致使新生儿臂丛神经损伤,此经验教训值得记取。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:131～132.

R714.406

A

1674-0742(2011)07(c)-0054-01

康桂枝:山西大同县人民医院妇产科,主管助产士。

2011-06-18