小儿外伤开颅术后脑梗死的临床研究

王云

(郴州市第三人民医院 湖南郴州 423000)

随着影像学技术的不断进步,CT和MRI的广泛应用,小儿颅脑损伤后脑梗死的报道逐渐增多,但是发病机理尚有争议,多数认为小儿颅内血管存在解剖上的特异性和发育不完善,脑外伤后,血液流变学发生改变[1],脑血管易发生痉挛,损伤部位和血肿的压迫,容易导致血栓形成,因小儿大脑侧枝循环建立迅速,恢复血液供应的能力比较强,脑功能恢复一般比成人快,经过积极治疗,也可以取得较好的临床效果[2],本文重点探讨小儿外伤开颅术后并发脑梗死的临床特点,并提出针对性治疗和与预防措施,现将治疗报道总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2006年3月至2009年8月收治的20例开颅术后并发脑梗死患者的临床资料,其中男性13例,女性7例,年龄在3～15岁之间,平均年龄(9.5±3.4)岁,车祸外伤7例,坠落伤8例,打击外伤5例,外伤后就诊时间在0.5～15h之间,平均(4.3±2.2)h。颞部着力减速伤5例,额部着力减速伤6例,颞部着力加速伤3例,额部着力加速伤4例,顶部着力1例,枕部着力1例。经CT检查硬膜外血肿并继发脑疝3例,脑内血肿或者脑挫裂伤合并脑疝8例,硬膜下血肿合并脑疝1例,均无梗死病灶,患者在经过开颅术后,病情变化,均行CT检查,示脑梗死基底节区椭圆形或者圆形低密度灶7例,直径在0.5～4cm4例,＞4cm13例,其中有6例患者行MRI检查,为长T1、T2影像。患者在术后6d内病情加重,其中一侧肢体偏瘫或者偏瘫症状加重,意识障碍加重。

1.2 方法

患者病情加重后,行扩容、抗凝、降低血液黏稠度、应用尼莫地平扩血管,甘露醇或者甘油果糖湿度降低血压[3]。分析患者的临床特点和预后,并总结治疗经验和预防措施。

2 结果

在本组患者中,死亡2例,自动出院1例,重度残疾2例,轻度残疾10例,治愈5例。

3 讨论

3.1 发病机制

小儿在外伤后,脑血管的直接损伤,外伤后蛛网膜下腔出血、内皮细胞钙超载、脑微血管肌细胞等血管炎性损伤时导致患儿脑缺血并出现脑梗死。不同类型的脑外伤脑痉挛的发生率不同,儿童的脑血管比较细,在外力的作用下,可以引起深穿支和分支的血管闭死,便形成了脑梗死,在本组资料中,患儿年龄在3～15岁之间,平均年龄(9.5±3.4)岁,脑血管痉挛时导致术后并发脑梗死的主要原因。患儿在外伤后,损伤血管内膜,导致内膜与中层产生撕裂、出血,并形成比壁内血肿或者夹层动脉瘤[4],并引起血管狭窄,血液流变学发生改变,特别是患儿存在颅内血肿、脑挫裂伤时,可以出现脑水肿、脑灌注压降低、脑血流量减少、血管痉挛收缩供血区缺血,也是脑梗死的重要原因。在本组患儿中,并发脑疝,引起颅内血液流变学改变。脑基底节区穿支动脉细长且迂曲较多,在儿童时期,血管内膜发育不完善,侧枝循环变少,同时儿童的植物神经功能不健全,血管的调节能力比较差。在本组资料中,脑基底节区出现圆形或者椭圆形低密度灶[5],考虑为小儿血管发育不全。脑梗死部位一般位于基底节区和脑室旁,与轻中度脑外伤的人相比,小儿脑梗死的发生时间比较早,并且梗死的范围比较广,在临床上主要表现为意识障碍,其次为偏瘫,在临床工作中注意,患儿出现意识障碍或者神经系统体征时应该及时进行动态CT复查。

3.2 治疗和预防

患者诊断明确后,应该尽快进行针对性治疗,超早期选择性脑动脉溶栓是目前治疗急性缺血性脑病有效的治疗手段。但是临床上难以做到早期诊断,选择性溶栓治疗受到一定的限制,因此,主要依赖药物治疗。用静脉输注的方法增加血液容积,可以选用白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉,在患儿发病后48h内使用,维持血液细胞比容在30%～33%,因为小儿的血容量比较小,不利于应用等容稀释,早期进行凝血、纤溶功能的测定并进行动态监测,有异常时,应该立即进行纠正,静脉应用丹参、尼莫地平等活血化瘀的药物进行解痉治疗,患儿不应应用甘露醇进行治疗,可能会引起过度脱水[6]、电解质紊乱和肾功能损害,同时加重患儿的脑损伤。对于脑疝、中线移位的患者,在经过药物降颅压治疗无效后,应该进行去骨瓣减压治疗,病情稳定的患者应该尽早进行高压氧治疗。患儿并发脑梗死使病情加重,在本组患者中死亡2例,自动出院1例,重度残疾2例,轻度残疾10例,治愈5例。可以预防术后并发脑梗死十分重要,在手术过程中,要熟悉解剖,操作时要轻柔,避免对脑组织和血管的过度牵拉,在手术过程中要保持血压稳定,对于有枕骨大孔疝或者小脑幕裂孔疝的患者应该游离缘切开减压,在手术之后注意机体的液体总量的摄入,并尽早使用血管活性药物,在手术之后,严密观察患者的病情变化,并及时进行对症治疗。小儿外伤脑内血肿开颅清除术后并发脑梗死,会使患者的病情加重,患病早期应及进行积极治疗,并重视手术操作,是提高临床治愈率的有效方法。

[1]李东波,宋锦宁,李小民.急性重型颅脑损伤术后脑梗死的早期诊断及防治[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(3):267～268.

[2]高保安,刘忠,王风鸣,等.磁共振弥散加权成像对急性脑梗死的诊断价值[J].医学影像学杂志,2003,13(12):887～888.

[3]Nussbaum ES,Efiekson DL.Extracranial-intracranial bypass for ischemic cere-brovaseular disease refractory to maximalmedical therapy[J].Neurosurgery,2000,46(1):37～43.

[4]ertel M,Boscardin WJ,Ob6st WD,et a1.Posttraumatie vasospasm:the epidemiology,severity,and time course of an underesti-mated phenomenon;aprospective study performedin 299 patients[J].J Neurosurg,2005,103(5):812～824.

[5]江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2003:41～52.

[6]吴务权.必存治疗重型颅脑损伤的初步疗效观察[J].苏州大学学报(医学版),2005,25(5):899～900.