大汗腺癌误诊1例报告

任 波，曾荻洵，陈建军

解放军国防科技大学医院外科，湖南长沙 410073

汗腺癌是一种发生于皮肤附属器的罕见恶性肿瘤，病因不明，病程缓慢，常在良性肿瘤的基础上发展而来，亦可原发，多发于头颈、四肢及躯干乳头水平以上部位。该病临床表现多为局部的皮下单发肿块，很少出现皮肤破溃生长，界限不清晰，活动差。我科收治1例腋窝部大汗腺癌诊疗过程，现报告如下：

1 病例资料

患者，女性，58岁，因右腋窝部无痛性肿块3年余于2006年12月27日入院。既往于1999年因右中指基底细胞上皮癌行右中指末节截指术。入院查体：全身未触及肿大浅表淋巴结。右侧腋窝与乳房交界处可触及巨大肿块，约15 cm×10 cm×5 cm大小，形状欠规则，略呈长椭圆形，质硬，表面凸凹不平，边界不清，向腋窝延伸的肿块质地较其他部位略硬，与周围组织粘连，活动度差，压痛弱阳性。肿块表面无发热、红肿、溃烂，乳头无溢液。实验室检查：血常规、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA125、CA19-9 结果均为正常。 B超及CT提示右侧腋窝占位性病变，倾向于恶性病变。乳腺及肺部CT未见异常。

入院后先行肿块穿刺活检，病理报告：见坏死及炎性细胞，未见恶性证据。继而在局麻下行肿块部分切除活检，病理报告：为淋巴结、脂肪、纤维组织，呈反应性增生，未见肿瘤细胞。行院内会诊后考虑为炎性肿块可能性大。给予抗炎治疗2周后出院，肿块无明显变化。2007年9月再次入院行右腋窝肿块切除术（因肿块巨大，无法行扩大根治切除术）。术后病理报告：右腋窝大汗腺癌。术后给予化疗2次。2008年7月因右侧腋部再次出现多个转移结节行手术治疗。2009年1月肺部CT检查提示：双肺可见多个大小不等结节状高密度影，考虑为双肺转移癌。2009年5月行磁共振提示：腰椎椎体、部分椎板、椎旁软组织多发转移瘤。给予放疗，效果不佳，于2009年9月死亡。

2 讨论

汗腺癌是比较少见的皮肤附件恶性肿瘤，占皮肤恶性肿瘤的2.2%～8.4%，好发于40～60岁，女性较男性多见。汗腺癌可发生于全身各处皮肤，但以头颈、四肢及躯干乳头水平以上部位多见[1]。临床表现多为实性肿块，边界不清，位于表皮下或真皮层，质地坚硬，直径多在2 cm以上，大者可达20 cm，与皮肤常常粘连，肿块表面色泽正常或略呈淡红色。有时可有毛细血管扩张，病灶大时可溃破呈菜花状，常伴感染。汗腺癌常在长期良性肿瘤基础上发展而来，故多为长期缓慢生长，近期迅速增大、转移[1]。根据瘤细胞在汗腺的发生位置，有大汗腺癌和小汗腺癌之分。大汗腺癌系发生于大汗腺处，常为实质性、浸润性和转移性的恶性肿瘤。根据组织病理特点分为5型。①未分化型：有两种癌细胞，一种胞浆透明或染淡伊红色，呈小多边形或卵圆形；另一种胞浆染深伊红色，呈梭形。癌细胞有明显异型，排列成条索状或斑块状，有形成腺体倾向，不见PAS染色阳性物质。②分化型：亦有两种同未分化型，但胞浆淡染的细胞较大，呈大多边形或立方形。癌细胞相互交织，呈结节状排列，倾向于形成腺腔或囊腔。部分癌细胞内含有PAS染色阳性物质。③腺型：由立方形或柱状上皮细胞组成，形成腺腔，腺上皮细胞和腺腔内均见PAS染色阳性物质。④黏液表皮样型：由不典型鳞状细胞巢及含有透明黏液或富于颗粒的柱状细胞组成。⑤湿疹样癌型：癌细胞侵袭局部表皮。汗腺癌确诊依赖病理，但其有一定的临床特点：①中老年人在腋下等汗腺丰富部位皮肤出现较硬肿块，呈外凸性和实体性，表面颜色呈淡红色或紫红色；②发展缓慢的肿块近期肿大；③皮肤肿块经治疗后复发或溃疡经久不愈；④凡日光性角化病出现有流血、溃烂或不对称性结节突起等表现。手术切除仍是目前对汗腺癌的主要治疗措施，手术范围须距癌肿3～5 cm，切开皮肤后再潜行分离皮片2～3 cm，做广泛切除并做淋巴结清扫，可提高5年生存率[2]；如癌肿位于肢体而广泛切除又难以彻底进行时，可考虑截肢术。术后应辅以放、化疗以防局部复发和术后转移。汗腺癌的预后较差，有明显复发倾向，易发生转移[3]，以淋巴道、血道[4]等多见，转移部位多为骨、肺等[4]。故早发现、早诊断、早手术对其预后至关重要。

本病例经肿块穿刺及部分活检均未能找到恶性肿瘤的证据，因而未能及时确诊，但还是有经验值得总结：①患者既往有右中指基底细胞上皮癌的病史，可视作皮肤附件癌的高发人群；②询问病史发现肿块有短时间内肿大的改变；③行肿块部分切除活检时应尽量多做几处，尽量靠近肿块的中心区域；④手术时机的选择：对于巨大汗腺癌不能扩大根治切除时，能否先行放疗使局部癌肿缩小后再行手术治疗，以求达到根治的目的。因汗腺癌比较罕见，故临床医生对此认识不够。对于中老年人在腋下等汗腺丰富部位皮肤出现的较硬肿块，即使穿刺活检未发现肿瘤细胞，也应考虑汗腺癌发生的可能，在条件允许时应及时手术，避免误诊而延误手术时机。

[1]刘晓玲,刘小平,左西民,等.汗腺癌11例临床分析[J].中华皮肤科杂志,1997,30(3):205-206.

[2]彭江南,樊大庆,胡少南.27例皮肤汗腺癌的临床分析[J].咸宁学院学报:医学版,2008,22(4):333-334.

[3]Waxtein L,Vega E,Cortes R,et al.Malignant nodular Hidradcnoma[J].Int JDermatol,1998,37:225-228.

[4]齐海智,陈霏,邹伯勋.汗腺癌的临床特点与治疗[J].中华肿瘤杂志,1998,19(10):467-469.