50例中心静脉导管相关性血流感染的分析与护理干预

凌凤英，卓 新

广东省梅州市平远人民医院，广东梅州 514600

在医疗实践中，中心静脉导管（central venouscatheter，CVC）成为进行血流动力学监测、安全输液、血液净化及静脉营养支持等的主要途径。然而，随之产生的中心静脉导管相关性血流感染 （central venous catheter-related bloodstream infection，CVC-RBI）也日益突出，这不仅增加了患者的病死率，并且加重了医疗负担。本文就CVC-RBI进行分析，为临床和护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2004年1月～2009年12月实施中心静脉置管523例，发生CVC-RBI 50例，其中，男28例，女22例；年龄 31～75岁；导管留置时间 5～49 d，平均 28 d；导管留置过程中，发热34例，低血压8例，白细胞计数升高29例，局部红肿热痛16例。

1.2 CVC-RBI诊断标准

采用血培养细菌定量对比法，分别从外周静脉和中心静脉导管各采5～10 ml血进行培养、定量，当为同一种细菌时，导管血的细菌数大于外周血5～10倍，或者利用导管血培养出现阳性结果的时间比外周静脉血早2 h以上，便可以诊断导管相关性感染[1]。

1.3 治疗方法

采用单腔三向瓣膜式导管（型号为4Fr）由美国巴德公司制造，选择合适的静脉穿刺点进行穿刺，严格遵守无菌操作技术，置管后用无菌纱布及绷带局部压迫止血24 h。

2 结果

2.1 感染发生率及部位

本组共发生血管内导管相关感染50例（9.6%），其中，锁骨下静脉3例（6.0%），颈内静脉9例（18.0%），股静脉11例（22.0%），其余27例均为出口感染。

2.2 病原菌种类

金黄色葡萄球菌19例（38.0%）、表皮葡萄球菌15例（30.0%）、不动杆菌属9例（18.0%）、念珠菌属4例（8.0%）、绿脓假单胞菌 2例（4.0%）、肠道杆菌 1例（2.0%）。

2.3 置管时间不同者感染发生率

中心静脉插管留置时间大于7 d者发生CVC-RBI 49例，仅1例发生于留置时间＜7 d。

3 讨论

3.1 CVC-RBI的常见致病菌

CVC-RBI的致病菌中，主要以革兰阳性菌为主，其中，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占多数，主要来源于皮肤表面[2]。近年来革兰阴性菌也呈明显上升的趋势，主要来源于肠道细菌移位和医务人员的手污染[3]，其中以肠杆菌和铜绿假单胞菌为主，尤其以肠瘘患者和不能及时给予肠内营养支持的患者居多。由于广谱抗生素的广泛应用，导致白色念珠菌大量繁殖，真菌在院内血源性感染中比例也越来越高，本组占8.0%。

3.2 留置部位与感染的关系

中心静脉导管插入主要有三个部位：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。多项研究表明，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了导管相关性血行感染的风险[4]。本组锁骨下静脉仅发生3例，与文献报道相符。

3.3 留置时间与感染的关系

随着置管时间的延长，导管感染的发生率也随之增高。中心静脉插管留置时间＞7 d者可增加中心静脉插管相关性感染的发生率[5]。本组仅1例发生于7 d之内，这是因为细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约需7 d时间，7 d内细菌还没有繁殖到一定数量，少量进入血液后被免疫系统和抗生素消灭，7 d后，当细菌生长繁殖到一定数量时，便会释放入血引起菌血症和临床症状等。当导管插入后作为一种异物停留在血管内，24～48 h内可被纤维蛋白包裹，环导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，同时导管内外壁短时间内即会形成各种血栓，成为细菌繁殖的有利条件[6]。

另外，由于患者病因、病种不同，发生CVC-RBI的情况也有所不同，导管的使用也对CVC-RBI的发生有关。

4 护理

4.1 制度的建立

①制定中心静脉置管操作准入制度，由经过培训的护士完成插管及护理过程。②改进消毒隔离措施，尽可能在手术室或换药室进行。③定期对插管者知识掌握和指导方针遵守状况进行评估。④严格无菌操作，操作时应该戴口罩、无菌手套，做好接口处的有效消毒且用无菌巾包裹，皮肤入口处应以透明无菌敷贴覆盖并且每日消毒更换，每日更换输液管。注意观察，早期发现感染征象。

4.2 置管过程中的护理

严格无菌操作，遵守正确的卫生操作程序，按规定洗手、戴无菌手套、穿隔离衣、戴帽子、口罩。按规程消毒穿刺点，插管前注意消毒剂自然风干，在置管和更换敷料前注意不可在皮肤上使用有机溶剂，使用小块无菌纱布置于穿刺点上方，用无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。并注意观察患者的表情有无痛苦。穿刺中注意更换敷料，以免造成感染。妥善固定导管，防止导管滑脱、扭曲、牵拉，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地[7]。

4.3 置管后的护理

由于CRI的发生率与置管时间呈正相关，因此在病情许可的情况下，应缩短留置时间。一旦发生CVC-RBI，应立即拔管，拔管后，积极应用抗生素，以预防继发感染，同时密切观察病情，以防止其他病原菌的侵入。

5 小结

在临床治疗护理中，很多医院对于中心静脉置管所引起的CVC-RBI的重视程度还远远不够，缺乏有效的管理。因此，从置管开始，我们就应该做好每一个细节，置管与拔管都要谨慎，方能有效减少CVC-RBI的发生。

[1]许爱国,孙荣青,冯敏,等.重症监护病房中心静脉导管相关性感染临床分析[J].临床荟萃,2006,21(11):796-797.

[2]董叶丽,陈坤.外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析[J].中华护理杂志,2007,6(42):565-567.

[3]夏梅,吴蔚,徐静.心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防对策[J].中国实用护理杂志,2007,23(5):10-12.

[4]赵荣,胡雪慧,崔勤,等.留置时间对体外循环术后中心静脉管道感染的影响[J].实用医学杂志,2007,23(4):498-499.

[5]蔡学联.护理管理在控制中心静脉置管相关性血液感染中的作用[J].护士进修杂志,2006,21(8):699-700.

[6]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南[J].中华外科杂志,2008,46(19):1441-1449.

[7]蒋雅琼.中心静脉导管感染的预防与护理[J].护理实践与研究,2010,7(9):89-91.