心源性脑栓塞100例临床分析

汪志忠，黎红华，武 强，吴 非，徐志鹏，林 琅，杨 梅

广州军区武汉总医院神经内科，湖北武汉 430070

心源性脑栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）约占缺血性脑卒中的15%,心源性脑栓塞患者大多病情重且易发生再次栓塞，致残率及致死率高。其诊断主要根据临床发病特点，大部分患者很难找到栓子证据。心电图、超声心动图、头颅CT及磁共振可协助临床诊断[1]。因此早期明确诊断，及时采取有力措施干预病情发展，防止复发显得尤其重要。现将我院2004年1月～2010年8月收治的心源性脑栓塞病例100例总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年1月～2010年8月我院收治的心源性脑栓塞病例100例，其中，男53例，女47例；年龄14～98岁，其中60岁以上患者68例；心脏瓣膜病21例，非心脏瓣膜病79例；有高血压病史48例，糖尿病病史27例，高血脂病史14例，冠心病病史41例，心梗病史11例，冠脉支架置入7例，扩张型心肌病18例，肥厚型心肌病9例，甲亢心脏病5例，脑出血2例，复发脑栓塞5例。发病前坚持服用抗栓药物48例，其中华法林10例，阿司匹林38例。

1.2 临床表现

入院时意识清楚62例，昏迷8例，昏睡9例，嗜睡5例，言语障碍39例，偏瘫78例，偏身感觉障碍28例，凝视麻痹10例。

1.3 影像表现

1.3.1 心电图 100例患者均行心电图检查，其中心房纤颤84例，占84%，非心房纤颤16例，占16%，其中频发房性、室性早搏10例，阵发性室速3例，房扑3例。

1.3.2 超声心动图 100例患者均行超声心动图检查，风心病21例，占21%；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣不同程度返流78例，占78%；房室扩大65例，占65%；瓣膜赘生物形成11例，占11%；附壁血栓13例，占13%；二尖瓣脱垂6例，占6%；感染性心内膜炎8例，占8%。

1.3.3 CT 100例均行头颅CT检查，其中CT未见明显异常或仅见脑萎缩表现的有31例，占31%。上述31例行MRI的DWI检查，均表现为高信号。43例提示大面积低密度病灶，占43%。26例提示小面积低密度病灶，占26%。

1.3.4 MRI 100例行MRI检查，其中大面积脑梗死76例，占76%，其中单叶栓塞中颞叶大面积病灶5例，额叶大面积病灶2例；累及多叶病灶中颞额顶叶40例，颞额顶枕叶11例，颞额叶2例，颞顶叶6例，顶枕叶4例，所有病例中伴渗血8例。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 对100例心源性脑栓塞患者既往史、临床表现、心电图、超声心动图、CT、MRI进行分析。

1.2.2 治疗方法 给予脱水、保护脑细胞、抗自由基、改善循环等治疗，具有抗凝治疗指征的给予抗凝治疗，并积极治疗并发症。

1.3 诊断标准

本组100例病例均符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑栓塞的诊断标准：①突然起病，局灶性神经功能障碍迅速达高峰；②有心源性栓子来源，经心脏查体、普通心电图、动态心电图证实为房颤或阵发性房颤、房扑；③脑梗死经CT和MRI检查证实[2]。

2 结果

2.1 转归

至患者出院或在院死亡当天，好转73例，占73%（73/100）；其中遗留不同程度言语障碍、偏侧肌力4级以下者68例，占68%（68/100）。 死亡 27 例，占 27%（27/100），其中，21 例因脑水肿、脑疝形成，中枢性呼吸循环衰竭死亡，4例肺部感染致周围性呼吸循环衰竭死亡，2例死于下消化道大出血。

2.2 出血性转化

本组100例中有23例，占23%，在治疗过程中发生头痛、恶心、呕吐、意识障碍等表现，其中21例头颅MRI提示为累及多叶大面积梗死，1例为颞叶梗死，1例为小脑、脑干梗死。复查头颅CT提示在原有低密度灶上出现高信号影，诊断为出血性脑梗死。

3 讨论

心源性脑栓塞（CCE）是指心脏内的附壁血栓随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。引起脑栓塞的病因很多，包括心源性和非心源性两种，心源性最常见，占脑栓塞病因的60%～70%。约75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起心源性脑栓塞的常见疾病有心房颤动、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等。其中心房纤颤是心源性脑栓塞的独立危险因素[3]，有研究表明高达40%的心源性脑栓塞与潜在的心脏来源的栓子有关，心房颤动患者脑卒中发生率是普通人群的5.6～17倍[4]。心房颤动可分为瓣膜病心房颤动（如风心病，约占20%）、非瓣膜病心房颤动（如心梗、心衰、心肌病、甲亢等，约占70%）。非瓣膜病心房纤颤是心源性脑栓塞的最常见原因[1]。其中在著名的Framingham Heart Study中，风湿性心脏病患者的脑卒中危险性为年龄匹配对照组的17倍，为风湿性房颤患者的5倍[5]，Ferro[6]和Vemmos等[7]研究表明非瓣膜病心房颤动是心源性卒中最常见的原因，特别是75岁以上的老人约占65%。左心房的附壁结构具有一定的收缩性，发生心房颤动后收缩性降低，血流缓慢淤滞，导致附壁血栓形成，栓子脱落引起脑栓塞。

有报道心源性脑栓塞的发生率占脑卒中的15%~30%，国内尚有一项“脑血管意外180例尸检资料的临床病理分析”研究表明，它的比例接近60%[8]。本组病例行普通心电图和（或）动态心电图检查，提示心房纤颤84例，占84%；超声心动图检查，风湿性心脏瓣膜病伴心房纤颤21例，占21%；非风湿性心脏瓣膜病伴心房纤颤63例，占63%；验证了心房纤颤是引起心源性脑栓塞最常见的原因。对脑栓塞患者联合行心电图及超声心动图检查是诊断和鉴别诊断心源性脑栓塞的主要方法。

本组100例中有23例发生脑栓塞后出血性脑梗死，其中，21例头颅MRI提示为累及多叶大面积梗死，1例为颞叶梗死，1例为小脑、脑干梗死，占整个心源性脑栓塞的23%（23/100），占其中大面积梗死的 30.3%（23/76），由于本组病例尚有77例病例经治疗后未出现明显症状加重表现，出院前未复查头颅CT，故实际发生出血性梗死的病例可能更多。国内外报道出血性脑梗死占大面积脑梗死的30%～70%。有研究表明大面积脑梗死是出血性脑梗死最危险的因素之一[9]，而出血性脑梗死最常见病因是心源性脑栓塞，约占70%。梗死后血管损伤和血流再灌注是导致出血性脑梗死的重要原因，具体发病机制目前认为：栓子迁移和闭塞血管再通，远端血管由于已发生缺血坏死，在血压的作用下破裂出血；侧支循环开放，引起梗死周围点状和片状渗血及出血；新生毛细血管，脑梗死几天后，毛细血管增生活跃，容易与软脑膜血管的侧支发生沟通，尚未成熟的新生血管出现渗血[10]。梗死后脑水肿越重，占位效应越明显，越容易发生出血性脑梗死，出血量也越大，病情越重。本组23例出血性脑梗死中，11例脑疝，5例出血破入脑室死亡。抗凝、溶栓治疗是出血性脑梗死的易发因素，故应慎重，严格监测国际标准化比值（INR），定时复查CT、MRI调整治疗方案。

心源性脑栓塞大多病情重，且易发生再次栓塞，有研究表明，应用华法林预防心房颤动患者发生脑卒中，可使血栓栓塞性脑卒中发生的危险相对减少68%，对有危险因素（脑卒中或TIA发作史、瓣膜性心脏病、高血压、糖尿病、左心房扩大等）的心房颤动患者均应接受华法林抗凝治疗，并建议将INR维持在2.0～3.0。国内的房颤患病率和血栓栓塞并发症的发生率不低，但是抗栓药物（抗血小板聚集及抗凝）的应用比例较低，故应加强教育，只要定期、按时监测INR，华法林仍是安全有效的。另有研究表明，对于心源性脑卒中患者是否立刻行常规抗凝治疗尚未得到可靠的临床证据证实[7]。此组病例研究表明心源性脑栓塞急性期因易发生出血性脑梗死，宜坚持个体化原则慎用抗凝治疗。

总之，心源性脑栓塞是因为心律失常所致，心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因，非瓣膜病心房颤动约占63%。心源性脑栓塞具有致残率、死亡率高的特点。心源性脑栓塞MRI病灶累及多叶，76%为大面积梗死。心源性脑栓塞易发生出血性梗死，预后差。应尽早根据既往病史、临床表现，联合心脏彩超等检查早期诊断并采取有力治疗措施改善预后，应定期复查CT、MRI、INR，适时调整治疗方案减少出血性脑梗死发生。此外应加强对有危险因素的心房颤动患者的健康教育，着重预防心源性脑栓塞的发生。

[1]Ferro JM.Cardioembolic stroke:an update [J].Lancet Neurology,2003,2(3):177-188.

[2]中华医学会神经科分会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-681.

[3]Dinh NH,Crijns HJ.Stroke and bleeding as an endpoint in atrial fibrillation studies[J].JHeart Rhythm,2004,1(Suppl 2):27-30.

[4]周杰.高位房颤合并脑栓塞发病前80例患者抗凝情况的分析[J].中华现代内科学杂志,2008,1(5):49-50.

[5]周玉杰,马长生.心房颤动:现代认识与策略[M].北京:人民卫生出版社,2005:58-61.

[6]Ferro JM.Brain embolism:answers to practical questions[J],J Neurol,2003,250(2):139-147.

[7]Vemmos KN,Takis CE,Georgilis K,et al.The Athens stroke registry:result of a five year hospital-based study[J].Cerebrovasc Dis,2000,10(2):133.

[8]陈代云,任安文.脑血管意外180例尸检资料的临床病例分析[J].中华医学杂志,1998,78(3):213.

[9]Castellanous M,Leira R,Serena S,et al.Plasma metalloproteinase-9 concentration predicts hemorrhagic transformation in acute ischemicstroke[J].JStroke,2003,34:40-46.

[10]李俐涛,尹静.出血性转化的研究进展[J].脑与神经病杂志,2007,15(2):152-155.