非脱垂子宫阴式与腹式全子宫切除术式的临床比较

曹清华，汪清香，冯 云

九江学院附属都昌医院，江西都昌 332600

非脱垂子宫阴式与腹式全子宫切除术式的临床比较

曹清华，汪清香，冯 云

九江学院附属都昌医院，江西都昌 332600

目的：探讨非脱垂阴式全子宫切除术与腹式全子宫切除术二种手术方式利弊。方法：将非脱垂阴式全子宫切除术组80例，与同期指征相近的经腹子宫全切除术组80例进行分析比较，两组手术情况进行对照分析。结果：腹式组较阴式组平均手术时间长（P＜0.05），平均出血量较阴式组稍多（P＜0.05），阴式子宫切除术后疼痛较轻、肛门排气时间短、术后发病率低、住院时间短、腹部无瘢痕，两组差异有统计学意义。结论：经阴道全子宫切除术的临床应用效果较好，值得推广和应用。

非脱垂子宫；全子宫切除术；阴式子宫切除；腹式子宫切除

子宫切除术是妇科最常见手术之一。临床上有腹式子宫全切术、阴式子宫全切术及腹腔镜下子宫切除术。随着子宫切除手术临床广泛开展，腹式全子宫手术在很多医院都在进行。尽管三种子宫切除术之间并不相互排斥，每种方法都有自己的特征及优缺点。自1813年德国的Langenbeck首次报道阴式子宫切除术以来，已近二百年时间。但是在早期的医学发展史中，阴式子宫切除术并不被很多医学工作者接纳，甚至被人斥为残忍、鲁莽、不人道[1]。然而，近几十年的大量事实表明，当三种方法都可行时，阴式子宫切除术具有最好的结果[2-7]。因此国外有专家认为，在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜。随着近年来医学科学的不断发展，特别是麻醉、输血和监护技术的不断完善和微创概念广泛被引入妇科领域，阴式子宫切除术开始得到认可。传统的经阴道子宫切除术（transvaginal hysterectomy，TVH）仍然多用于子宫脱垂患者[8]；而对于非脱垂的子宫病变，因手术视野小、技术难度大、操作不如经腹方便，故临床上未得到广泛的应用。随着手术方法和手术器械的改进与更新以及手术医师经验的积累和手术技巧的提高，经阴道子宫切除术的适应证也在不断拓宽，非脱垂大子宫（10孕周）已不再成为TVH的绝对禁忌证。本文就此有关两种手术方式的选择进行探讨，分析各自的利弊，以便临床上更好地为患者选择合适的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2001年1月～2008年12月行非脱垂子宫阴式全子宫切除术组80例。与同期指征相近的经腹子宫全切除术组80例进行分析。两组均有经阴道足月分娩史，平均年龄（44±2.55）岁。疾病种类：子宫肌瘤、子宫腺肌病、严重功能失调性子宫出血等，两组均术前排除了恶性肿瘤、阔韧带肌瘤等，两组患者年龄、疾病种类、子宫大小、子宫活动度资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术前均经妇科检查及B超检查证实为非脱垂子宫，并行宫颈细胞学检查，排除子宫颈和子宫内膜恶性病变，无手术禁忌证。

1.2 方法

手术方法两组均采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.2.1 阴式全子宫切除术组 持续硬膜外麻醉后取头低臀高膀胱截石位，常规消毒铺巾。窥视下宫颈钳夹住宫颈前后唇，向子宫膀胱间隙、宫旁及子宫直肠间隙注入1∶1 200肾上腺素盐水稀释液，以减少渗血；插入金属导尿管辨别膀胱沟，在膀胱沟下方约0.3 cm绕宫颈环形切开阴道壁；分离膀胱、宫颈、直肠间隙达膀胱腹膜返折处、子宫直肠凹陷处；紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧骶、主韧带；将宫颈尽量向外牵拉，向两侧扩开膀胱腹膜返折，探查子宫附件及盆腔粘连情况；近子宫峡部靠子宫钳夹子宫动脉主干及子宫动脉上行支，切断、双重缝扎；用固有韧带钩形钳钩取卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，切断、缝扎；检查各残端无渗血，予以丝线间断缝腹膜数针，给予1号可吸收性连续缝合阴道壁后置入一碘伏纱条（24 h后取出），插入留置导尿管。

1.2.2 腹式全子宫切除术组 按传统式腹式子宫切除术步骤操作。

1.3 观察指标

观察两组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 11.0统计软件处理，并进行t检验和χ2检验。

2 结果

腹式子宫全切除术组和阴式全子宫切除术组手术时间分别为（96.0±11.8） min、（72.0±12.6）min；两组术中出血量分别为（215.0±57.6） ml、（140.00±43.5） m l；术后肛门排气时间（31.2±5.8） h、（11.6±7.4） h；术后住院时间（7.5±1.5） d、（3.5±1.0） d。两组组以上4类指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。阴道全子宫切除术组：术后3个月复查阴道残端，78例无线头及肉芽生成，愈合良好，患者阴道分泌物正常；腹式子宫全切除术组：术后3个月复查阴道残端，76例无线头及肉芽生成，愈合良好，患者阴道分泌物正常。两组比较差异无统计学意义。78例成功完成阴式全子宫切除术中2例中转开腹手术，无膀胱、输尿管、肠管损伤等并发症，均于24～48 h拔除尿管，无一例发生术后尿潴留。对比数据表明，阴式全子宫切除术组术后疼痛较轻、肛门排气时间短、术后发病率低、住院时间短、腹部无瘢痕，两组差异有统计学意义。

3 讨论

传统的腹式子宫切除术术野暴露好，操作方便，不易损伤周围脏器，已为临床广泛应用；但其中手术创面大，易干扰腹腔脏器，肠粘连发生率高。随着微创观念的普及和深入，阴式子宫切除术符合微创原则，对胃肠道干扰小，手术时间短，术后疼痛轻，体表不留瘢痕，术后恢复快，术后发病率低及住院时间短，近年来呈现出取代部分腹式子宫切除术和部分腹腔镜子宫切除术的趋势；其缺点是手术视野小，暴露和操作困难，容易损伤邻近脏器等缺点。非脱垂子宫阴式全切除术在国内外广泛开展，但在基层医院报道不多。因此能否成功完成阴式子宫切除术并有效避免手术并发症主要与手术者技术的熟练程度、手术适应证的正确把握及某些特殊器械的配备有关。借助器械切除子宫附件使术中操作难度明显降低，简化了操作步骤，减少了副损伤，明显减少了术中出血量及缩短了手术时间，术后恢复更快，达到了微创的目的。我院80例手术中78例成功完成阴式全子宫切除术，2例中转开腹手术，无膀胱、输尿管、肠管损伤等并发症。随着手术方法和手术器械的改进与更新以及手术医师经验的积累和手术技巧的提高，阴式子宫切除术的发展与推广得到了必要的条件，尤其进入21世纪，微创外科将成为妇外科发展的一个主流，它能最大限度地减少患者的手术创伤，是妇外科医师追求的目标。经阴道子宫手术是利用阴道这一天然孔穴进行全子宫切除术，具有对盆腹腔脏器干扰少、腹壁无切口、损伤小、恢复快、住院时间短、患者易于接受等优点，符合现今发达的社会经济形态和日益提高的生活水平需求，尤其能满足广大妇产科医生和病患对于手术无痛微创的高追求，具有广泛的社会效益和推广价值。

[1]Balaguero Llado L.La Histerectomia Vaginal a traves de los tiempos.In Medicina&Historia.Revista de estudios historico informativos de la medicina.Barcelona:Centro de Documentacion de Historia de la Medicina de J[J].URIACH&Cia.S.A.(Segunda Etapa),1973,17(23):7-26.

[2]Macedo ALS,Simoes PM,Macedo FLS.Histerectomia vaginal em pacientes nao portadosars de prolapso uterino:estudo de 370 cases[J].Rev Bras Ginecol Obstet 1995,9(17):1011-10199.

[3]Meeks GR,Harris RL.Surgical approach to hysterectomy:abdominal,laparoscopy-assisted or vaginal[J].Clin Obstet Gynecol,1997,40(4):886-894.

[4]PelosiMA III,PelosiMA.Should uterine size alone require laparoscopic assistance Vaginalhysterectomy for a 2.003-gramsuterus[J].JLaparoendosc Adv Surg Tech A,1998,9(8):99-103.

[5]Dargent D,Rudigoz RC.Vaginal hysterectomy.Our experience between the years 1970 to 1979(556 operations)(author's transl)[J].JGynecol Obstet Biol Reprod(Paris),1980,9(8):895-908.

[6]Stovall TG,Summitt RL Jr,Bran DF,et al.Outpatient vaginal hysterectomy:a pilot study[J].Obstet Gynecol,1992,80(1):145-149.

[7]Lopes P,Besse O,Laurent FX,et al.Les complications des hysterectomies[J].Ref Gynecol Obstet,1994,17(2):150-157.

[8]Salcedo FL.Vaginal hysterectomy in non-prolapsed uteruses:no scar hysterectomy[J].Int Urogynecol J,2009,12(20):1009-1012.

Clinical comparison of transvaginal and transabdom inal hysterectomy of non-prolapsed uterus

CAOQinghua,WANGQingxiang,FENGYun
Duchang Hospital Affiliated of Jiujiang University,Jiangxi Province,Duchang 332600,China

Objective:To investigate advantages and disadvantages of transvaginal and transabdominal hysterectomy of non-prolapsed uterus.Methods:Clinical data of transvaginal hysterectomy of non-prolapsed uterus in 80 patients and transabdominal hysterectomy in 80 patients with similar indications were analyzed,the operation situation of two groups were compaired.Results:The average operation time abdominal group was longer than vaginal group(P＜0.05),the average blood loss of vaginal group was slightlymore than abdominal group(P＜0.05);In vaginal hysterectomy group,the postoperative pain was less,anal exhaust time was short,rate of postoperativewas low patients,hospital stay was shorter,and with no abdominal scar.There was a significant difference between the two groups.Conclusion:The clinical application effect of vaginal hysterectomy is better,it isworthy of promotion and application.

Non-prolapsed uterus;Panhysterectomy;Transvaginal hysterectomy;Transabdominal hysterectomy

R713.4+2

B

1673-7210（2011）03（b）-139-02

曹清华，女，副主任医师，妇产科副主任。

2010-06-23）