疑难杂病验案2则

郭国让

案1：归脾汤加味治疗腰椎穿刺后眩晕

张某，女，39岁。2008年5月3日初诊。患者素有失眠，多梦，心悸。近日因阵发性抽搐，于2008年4月6日到某医学院附院诊治。头颅CT排除占位性病变，查脑脊液未见异常。自诉腰椎穿刺术后即感眩晕，平卧 2小时后返回旅社途中眩晕加重，平卧于地，稍有好转。次日，家属找医生询问原因，知腰穿所致，休息几天即愈，遂返程回家。几天后眩晕日渐加重，无法下床活动，去枕后稍减轻。经某诊所治疗20余日无效，求愚诊治。诊见：患者去枕面里而卧，面色萎黄，四肢面部浮肿，眩晕耳鸣，如坐舟船，脑内空虚，动则尤甚，两目干涩，体倦乏力，腰膝酸软，失眠多梦，心悸健忘，舌淡质嫩，苔薄白，脉沉细无力。证属气血虚弱，肾精不足，脑髓失充。治宜补养气血，填精益髓。处方：黄芪、党参、茯苓、枸杞各30g、白术、龙眼肉、远志、天麻各12g、肉苁蓉、当归各15g、木香、甘草各6g，生姜3片、大枣5枚为引。服药3剂后，眩晕耳鸣有所好转，能去枕而寐。6剂后眩晕基本消失，面部四肢浮肿消退，能站立行走，心悸健忘多梦诸症均有好转，但脑内仍有空虚感，伴腰膝酸软。上方去天麻加山药30g，熟地黄15g，川断12g。继服4剂，诸症悉除。嘱其注意饮食调理，避免劳体劳神，1年后随访，未见复发。

按：眩晕之证，或肝阳上亢、或痰浊上蒙、或气血亏虚、或肾精不足。患者失眠多梦，心悸健忘，阵发性抽搐，此为气血不足，心脾两虚，筋脉失养所致。又因腰椎穿刺，损耗肾精，伤及脑髓。精血同源，脑为髓海，脑髓失充，故见眩晕。《灵枢·海论》篇说：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾为先天之本主藏精，脾为后天气血生化之源。脑为髓海，赖肾精滋充。治疗之法，以补后天之本为主，补先天之本为辅，此以补后天正所以补先天也。方选归脾汤加枸杞、肉苁蓉、补气血，益心脾，填肾精，充脑髓，以治根本，佐以天麻平熄内动之虚风，以治其本。二诊眩晕基本改善，故去天麻加山药、熟地黄、川断以加重补肾填精之力，达到治愈目的。

案2：苓桂术甘汤加减治疗肠鸣漉漉

刘某，男，68岁。2009年6月20日初诊。患者平素消瘦，面色萎黄，两年前曾患冠心病，服药从未间断。自诉2个月前，饮食减少，出现肠鸣漉漉，旁可闻及，间断发作。因无其他不适而未诊治。近日来，病情较前加重，肠鸣连续不断，伴有腹部稍胀，便溏，腰酸背凉。曾求医诊为“不完全性肠梗阻”。用果导片、蓖麻油及增液承气汤等治疗而效果不显，故前来求愚诊治。患者形体消瘦，神疲乏力，气短懒言，肠鸣旁可闻及，连续不断，食少便溏，顽谷不化，腰酸背凉，叩及腹部稍胀，无痞块，有失气，舌淡体胖有齿印，苔薄而滑，脉沉细而无力。诊为脾肾阳虚，水走肠间之痰饮证。治宜健脾化饮，温肾壮阳利水。处方：茯苓 20g，桂枝、炒白术各15g，肉桂、干姜各9g、菟丝子12g、甘草6g。服药2剂后，肠鸣漉漉较前减轻，尚间断出现，饮食增加。继服3剂，偶尔可闻，大便成形，余症均有好转。守方守法，再服3剂，诸症悉除。半年后随访未见复发。

按：人体正常的水液代谢，赖肾之气化、肺之肃降、脾之转输，三脏的共同协调而完成。今患者久病体虚，加之年高气弱，脾肾之阳不足，水液难以输布，水走肠间而见肠鸣漉漉诸症。《金匮要略》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”此当属狭意痰饮之证，其实证用己椒苈黄丸主之。今患者体瘦面黄，气短神疲，舌淡体胖有齿印，苔薄而滑，脉沉细而无力，则一派脾肾阳虚之象，其痰饮虚证可见。故用苓桂术甘汤加肉桂、干姜、菟丝子健脾化饮，温阳利水。药中病机，效果颇佳。