美国政坛继续就医改角力

内尔·布里斯托尔

虽然美国《病人保护与可负担医疗服务法案》已经通过并成为法律一年多，但是一些政客与法官仍然就该法案的命运而争论不休。他们试图说服国会废除此法案，并从法律角度继续质疑它是否违反了宪法。

美国政府大法官、代理首席检察官尼尔·凯特亚(Neal Katyal)正在弗吉尼亚州领导多个针对医改的申诉活动，其中之一认为医改在强制个人购买医疗保险方面践踏了联邦政府权威。此外，数个地方法院已经受理了针对医改的申诉，判决结果不一。弗吉尼亚申诉方案有可能是第一个被最高法院受理的申诉，最终判决在明年才能做出。

作为推动医改的持续努力之一，美国健康与人类服务部在2011年5月公布了一项研究，结果显示医疗费用对无医疗保险者造成严重影响。平均而言，无医疗保险家庭仅仅能够承担潜在总住院天数中12%的费用。既使高收入家庭也倍感医疗费用的压力，它们只能承担得起潜在总住院天数中37%的费用。此外，一半以上住院治疗的总费用超过1万美元。对于任何患有急症的病人，法律要求医院必须无条件地首先稳定他们的病情。如有病人欠费，则由医院、保险机构或政府承担。2008年病人欠费总额达到560亿～730亿美元，其中三分之二是由于住院服务造成的。健康与人类服务部部长凯思琳·西贝利厄斯(Kathleen Sebelius)在伴随该报告的一份声明中说，“在无保险者无力支付他们所接受的服务时，其费用必须由其它机构承担，这就是扩大医疗保险覆盖面如此重要的原因。”

与此同时，共和党所控制的众议院已经通过了一系列议案，所涉及内容包括公然要求废除医改法案或拒绝法案执行所需要的资金，目的在于扼杀医改。然而，民主党所控制的参议院预计将挫败他们的企图。即使有这些挑战存在，医改支持者，包括奥巴马政府和一些州长，正在努力使医改法案所能带来的益处尽快发挥出来。乔治华盛顿大学卫生法学与政策系教授莎拉·罗森鲍姆(Sara Rosenbaum)对《柳叶刀》杂志说，“一方面，美国政府与医改支持者正在努力以最大速度推动医改，以便使医改法案尽快落实、融合到美国医疗服务体系中；另一方面，反对者正在尽其所能破坏医改法案的实施。这确实是双方之间一场真正的争斗”。争取支持者将是美国医改的一项长期工作。到目前为止，仅有一小部分医改益处变成现实，有可能提高美国公众对医改法案的支持力度。这些益处包括允许被抚养人在26岁以前都可以参加其父母的医疗保险计划，以及一些附加的疾病预防优惠等。但是，在2014年新医疗保险方案和政府补贴成为现实之前，绝大多数美国人都不能切身感受到医改的好处。罗森鲍姆教授说，“由于医疗保险全民覆盖计划需要数年时间才能真正启动，使医改批评者大搞破坏活动有了可乘之机。”

2010年3月23日，《病人保护与可负担医疗服务法案》被奥巴马总统正式签署为法律，要求绝大多数人自2014年起必须购买医疗保险，否则需要缴纳罚款。对于负担不起雇主医疗保险的人，将能够参加一项医疗保险交换计划，并且部分人可以享受政府补贴。该项法案也提高了社会医疗保险对低收入个人与家庭的覆盖程度。到2019年，医改预计将在10年内花费9 380亿美元，使无医疗保险者减少3 200万人。据推算，医疗成本削减机制将补偿医改所花费的全部费用，并减少1 240亿美元的医疗赤字。然而，此推算结果受到了一些人质疑。

医改法案的通过使美国全民医疗保险覆盖计划往前迈出了一大步，民主党人为此兴高采烈。然而，保守势力却认为医改花费的费用过高，并且政府被赋予的权力过大。自医改法案通过之日起，他们就不断进行抗争。美国卫生政策智库凯撒家庭基金会的一项调查显示，美国公众对该项法案的态度平分秋色，几乎与他们的政党立场完全一致。2011年3月，也就是医改法案被签署成为法律一年之后，调查显示42%的美国人持支持态度，46%不支持，并且这两个比例自医改法案通过之后大体保持稳定。民主党人中71%支持医改法案，而共和党中此比例仅为9%。在持独立立场的人中，37%对医改法案持支持态度。调查者说，“关于医改法案，党派纷争的另外一个显著标志是共和党人的强烈态度。在医改法案刚获得通过时，当被问及对该法案是‘十分’抑或‘有些’不赞成时，平均每10个共和党人中有6人选择最极端的‘极其不赞成’来表达他们的观点，而且这一比例自第一次调查之后基本上没有发生变化。”

根据2010年10月《新英格兰医学杂志》的一篇文章分析，医改是2010年11月美国选举中“重要但处于次要位置”的主题。此次选举使美国国会的保守势力大为增强，共和党人控制了众议院，并使包括医疗保健在内的政府预算削减成为主要的法律议题。若干专家说，不同政党有关医改的争斗是始料未及的。布朗大学政治科学与城市研究教授詹姆斯·莫隆(James Morone)说，“根据美国政治的传统，立法过程的失败者最终会勉强同意以前所反对的法案。我们现在所面对的是美国立法体系的崩溃。就是因为一方在国会中赢得胜利，导致有关医改的争论不会停止。” 莫隆教授还说，政党有关医改的分裂态度正向法院延伸。《新英格兰医学杂志》根据民主党抑或共和党任命法官，准确预测了每一个挑战医改法案活动的结局。莫隆教授补充说，“我们在美国总是不缺乏优良的传统。很重要的一点是，法庭判决不应基于政治，而是应该基于价值。但是，现在我们已丧失了这个优良传统。”目前，从基层法院到保守势力控制的最高法院，都存在信仰缺失问题。

医改所引发的混乱局面在政治与法律领域延续的同时，各个州承担着执行新医改的主要压力。州卫生政策国立研究院执行院长阿兰·威尔(Alan Weil)说，保险事务由各州负责管理，医改三大主要内容均需要由各州领导推行。医改所创新的主要保险机制是保险交换计划，将允许那些无法从正常途径获得医疗保险的人选择参加不同医疗保险。大多数交换计划由各个州负责制定，并需要在2014年前实施。对于由联邦政府与州政府联合设立的针对低收入个人与低收入家庭的Medicaid保险计划，各州还需要负责监督该保险计划的扩展工作。此外，各州还负责规划并监管医改法案所要求的医疗保险改革事宜。

威尔说，由于并不是所有的州领导人都支持医改，因此医改的执行速度不一。反对医改者决然地避免执行，而另外一些人则正在加快执行步伐。参议院前卫生高级助理迪安·罗森(Dean Rosen)认为，目前态势对于州政府十分微妙。州政府需要在推动医改方面投入人力和资源，但同时也要意识到如果共和党在下次选举中获胜，医改法案有可能被大幅度修改。他说，“每个州领导人表面上都在以不同方式推行医改，但同时也意识到推行速度应取决于下次选举的结果。他们有可能需要在某个时间停下来，并向相反方向前进。”另外一个复杂问题是当前正在出现的医疗卫生人员的缺乏，这一问题将随着新保险人群的加入而日益恶化。对于Medicaid保险人群，医疗卫生人员的缺乏将带来更为严重的后果。由于Medicaid补偿比例低，许多医生不愿收治Medicaid病人或者限制收治数量。根据美国卫生体系变革研究中心2011年3月的一项研究，人均医生数少的州反而将面临Medicaid参加人数的大幅增加。与时同时，威尔告诉《柳叶刀》杂志说，初级卫生保健服务的缺乏是显而易见的，另外一个正在出现的危机是儿科、精神卫生和口腔科等专科医生的缺乏。在未来10年，据推算将有2 000万人加入Medicaid，使其成为美国最大的保险计划，将进一步激化供需矛盾。威尔说，“每个人为此都很紧张。”