循证护理理论在临床护理中的应用

庄文贞 潍坊市人民医院，山东 潍坊 261042

循证护理理论在临床护理中的应用

庄文贞 潍坊市人民医院，山东 潍坊 261042

本文从循证护理在临床实践中的意义出发，简要探析了循证护理的实施步骤。然后以循证护理的两大方法系统评价和Mate分析为例，探讨了循证护理在临床护理中的应用。

循证护理；系统评价；Meta-分析

1991日加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evidence-based medicine, EBM)这一术语[1]，目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。

循证护理(evidence-based nursing, EBN)直译为“以证据为基础的护理”，其定义是：“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案[2]。这一概念包含了三个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。这三个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。

循证护理（Evidence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式（OMRU），旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法等等。

1 循证护理在临床实践中的意义

将循证护理应用于临床实践一方面可以有效地节约资源，使护理领域的科研成果得到有效的利用；另一方面通过循证护理找到护理的最佳方案可以提高护理人员的护理水平。具体而言，循证护理的意义在于：

可促进护理的工作效率。在医院中推行循证医学和循证护理学能提高临床诊疗护理工作质量和卫生资源配置的有效性[3]。

可提高社会效益。循证护理的理念是将科学与技术结合起来，为成本——效益提供依据，这样则会有利于节约资源，控制医疗费用的过快增长，具有经济学价值[4]。

2 循证护理的实施步骤

循证护理的实施基本依照循证医学的基本步骤进行。按照实施手段的不同可分为两大阶段：

第一阶段：寻找并确立证据阶段即系统综述阶段。包括以下三个部分。

寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化；

根据所提出的问题进行系统综述，以寻找来源于科研的证据；

对科研证据的有效性和实用性进行审慎评审。

第二阶段：施证阶段即遵循证据的要求进行护理。具体可分为两大步骤：

其一，将所获得的证据与临床专门知识和经验、病人需相结合，得到临床证据，作出护理计划；

其二，实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果，监测项目实施情况。

3 循证护理在临床实践中的应用

将循证护理结果应用于临床实践所用的方法很多，本文主要介绍两种：系统评价、Meta分析。

3.1 系统评价

首先，我们来看系统评价得概念。系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如在护理实践中的术后并发症预防、护理等问题），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。

其次，结合临床护理的实践来介绍系统评价的具体实施步骤。以压疮的预防项目为例，实施循证护理分为以下五个步骤：

第一、确立题目、制定系统评价计划书(formulating question and developing protocol)。首先寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化。例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防。然后制订计划书，内容包括系统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、选择合格文献的标准、制定文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。

第二、检索文献。根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如 Medline、Cochrane library，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究。

第三、选择文献。对文献的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。

第四、将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划。总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划。

第五、实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果。通过运作性研究（action research），监测压疮预防项目实施情况。

系统评价结束之后要及时更新系统评价。在系统评价发表以后，定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、评价，以及及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。

3.2 Meta-分析

Glass把Meta-分析定义为“以综合现有的发现为目的，对单个研究结果的集合的统计分析方法”[5], 从20世纪80年代中期开始被引入到临床随机对照试验以及观察性的流行病学研究中。目前已有几千篇的Meta-分析的文献公开发表。其中也包括护理领域的文献。针对临床护理的Meta-分析也需要遵循Meta-分析的基本步骤，具体步骤如下：

第一、提出临床护理问题，问题可大可小，可以是整体护理方面的研究，可以是具体护理程序的问题。

第二、建立检索策略，收集所有相关的研究文献与资料。

第三、制定纳入与排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行研究评价。

第四、收集与提取必要的数据信息，包括原文的结果数据、图表等。

第五、建立一览表，对纳入原始文献进行汇总与统计描述。

第六、进行效应量综合分析与评价内容的框架图。

第七、异质性检验，根据其结果，选择合并效应量估计模型与方法。

第八、估计合并效应量及统计推断。

第九、敏感性分析，用于评价Meta-分析结果的真实性与稳健性。

Meta-分析作为定量的循证医学统计方法在循证护理过程中得到了快速的发展，并日益作为主要的循证护理方法之一发挥着越来越重要的作用。

总之，循证护理的一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。

目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。

[1]王斌全, 李洁. 循证护理的发展. 护理研究[J].2007,21(5):1221

[2]Bone IIC. Evidence-based nursing: A stereotyped vie of quantitative and experimental research could work against professional autonomy authority [J]. J Adv Nurs,1999,3 (1) :18-23.

[3]韩然, 易小兵, 岳华. 临床开展循证护理的意义. 国际护理杂志[J].2006,25 (10):818-819

[4]程雯洲, 陆莉. 循证护理在我国发展的可行性. 南方护理学报[J].2002,9 (4) :27-28

[5]Glass GV. Primary, Secondary and metaanalysis of research[J]. Educ Res,1976,5 (1):3～8.

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.09.129

庄文贞（1973-），女，山东潍坊人，主管护师，潍坊市人民医院护师。