对我国医疗卫生体制改革理念的几点思考——由神木模式想到的

佟子林，谢新敏，佟 欣

(黑龙江中医药大学人文与管理学院，黑龙江 哈尔滨 150040)

笔者通过对神木模式的研究和分析，认为其对我国建立合理的医疗卫生体制有着较为重要的启示作用。

1 神木模式剖析

1.1 神木模式的概况

2009年3月，陕西省神木县开始执行《神木县全民免费医疗实施办法》(以下简称《办法》)。［1］根据《办法》，在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单，每人每年报销上限为30万元。神木医改把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，这无疑是此次医改的最大亮点之一。神木县把神木县医院等7所医院作为县级定点医院，西安交通大学医学院第一附属医院等5所医院为省级定点医院。此外，北京的6所医院也被列入定点医院的名单。

2010年，神木县又着手制订预防体系，一套走预防为主、治疗为辅的健康的神木医改模式正逐渐呈现在我们面前。

1.2 神木模式存在原因分析

1.2.1 神木模式是基于中国农村卫生医疗体制改革的现状之上的。

一直以来，我国广大的农村地区在经济基础、政治文化、医疗卫生、基础设施建设等方面均远落后于城市地区。就医疗卫生来说，由于缺少相应的医疗保障体系、农民收入有限，很多农民看不起病，导致因病致贫的现象屡屡出现;另外，农村地区医疗卫生资源远少于城市地区，与医疗事业的公平性背道而驰。一方面，城乡二元结构使得卫生投入相对来说对城市的倾斜较大，农村很大程度上缺少相应的扶持，城乡医疗卫生的发展有较大的差距，农村落后于城市;另一方面，经济发展水平低和政策倾斜度小导致农村卫生事业发展滞后。对于农村的经济投入和政策支持也较少，这点也深刻的体现在医疗卫生领域;最后，医疗卫生资源的匮乏使得我国农村医疗卫生事业发展缓慢。我国农村地区从事卫生事业的人员、医疗器械、基础设施等相对来说比较缺乏，医疗卫生的发展没有良好的基础和支撑，发展缓慢。基于这些现状，我国医改一直都很注重农村医疗卫生体系的建立，立志于建立一套覆盖全民的医疗卫生体系。神木模式在这个基础上，结合本县的特点开展了医疗卫生体制改革。

1.2.2 在“神木模式”中，医疗制度在很大程度上体现了保障性和公益性。

在“神木模式”中，政府承担了绝大部分的改革成本，医疗制度在很大程度上体现了保障性和公益性。而理论上，市场机制则能最大效率地配置资源，其意义在于它能够用价格信号引导需求，使得人类无限的需求和有限的生产能力之间达成稳定的平衡。神木县的全民免费医疗可谓开创了中国医疗卫生改革领域的先河，“神木模式”是中国医改的一种理想化的模式。

1.2.3 地方政府能真正转变观念，保证民众的权利真正得到落实、尊重。

地方政府能真正转变观念，从政策和经济上给予大力支持，把以民为本落到实处，解决人民群众看病的问题，保证民众的权利真正得到落实、尊重。

1.2.4 神木县的财力相对比较富余，但这不影响推广其“全民免费医疗”制度的意义。

拥有丰富的煤炭资源，神木县的财力相对比较富余，但这不影响推广其“全民免费医疗”制度的意义，从模型上，神木县依然可以为中国2000多个县提供一份样本。而且，神木医改的资金来源实际包括四个方面，财政拨付只是其中之一，其余三种方式也大有可为之处:其一是县医保办收缴的基本医疗保险基金(目前城镇居民每人每年需缴纳20元);其二是县合疗办收缴的合作医疗基金(目前农民每人每年需支付10元)，这两项全县每年可收缴500万元;其三是社会募捐资金。［2］

1.3 神木模式对我国医改积极的启示和意义

关注神木医改，不仅仅是这项改革举措本身，更重要的是对我国医疗体制改革深层次的探讨，从这点来说，神木医改至少有以下两点是值得肯定的，也是民心所向的原因所在。

1.3.1 抓住了我国医疗卫生体制改革的重点。

首先，医疗卫生体制改革的重点是一个社会核心价值理念的博弈与选择。社会主义的核心价值观是实现社会和谐发展，消除两极分化，实现社会公平，保证效率的实现。然而我国现在的医疗卫生现状却恰恰违背了这一价值观:我国很多居民在抗拒疾病风险上并没有太多的保障;我国的卫生投入绩效低下，在2000年世界卫生组织(WHO)对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，医疗卫生的公平性受到质疑;居民看病难、看病贵的问题已经成为一个社会性的问题，医疗卫生事业的严重滞后已经成为构建和谐社会的瓶颈，社会主义的核心价值观没有体现出来。

神木县推行的全民免费医疗模式以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，反映了我国社会主义核心价值观在医疗卫生领域中的地位。

其次，医疗卫生体制改革的重点是实现公平效益的制度设计。在医疗卫生事业中，公平与效益是相辅相成的，两者是医疗卫生体制存在的基本要求和实现的最终目标。虽然在医疗领域，公共卫生、疾病预防投入越多、健康产出越高，但是预防做得越好，病人就会越少，医院收入就会下降，经济效益可能会受到影响。然而，建立一个覆盖城乡居民、向其提供疾病预防控制，健康教育，妇幼保健等基本卫生服务的预防保健体系是各国医疗卫生体制改革的主要目标之一，这里是科学的效益观问题。

神木模式正是医疗公平性的一个很好的体现。全面免费医疗、着手建立的预防体系都以实现社会公平为目标和原则。当然，神木模式的效益也是无法衡量的，人民健康的保障、社会的进步、民心所向已经给神木模式加上了巨大的成功砝码。

神木县的医疗卫生体制改革始终坚持政府的主导作用，尽量弱化市场化的色彩，同时又不完全摒弃市场在医疗卫生领域中的作用，这在其筹资方式上就得到了体现。

最后，医疗卫生体制改革的重点是做好转移支付的管理，确保社会发展的公正和谐。转移支付是政府间的一种补助。它以各级政府之间所存在的财政能力差异为基础，以实现各地公共服务水平的均等化为主旨而实行的一种财政资金转移或财政平衡制度。进行转移支付主要有三个方面的原因:部分地方政府的财政能力非常有限，在平均的税收努力下，所获得的收入并不足以满足最基本的公共服务的支出需要;提供公共物品中存在的外部性，必须有能力购买，否则会导致公共物品的供给不足;各地方政府在财政支出和投资中有其优先和侧重，而这与全国范围内通盘考虑的投资侧重以及投资项目的筛选标准可能会有所矛盾。在医疗卫生领域，就城乡方面来讲，农村的弱势地位特别明显，缺医少药、基本设施不完善等都制约着农村卫生事业的发展，影响了人民群众的正常就医。因此，“城市反哺农村”、“工业反哺农业”的相关政策自然包括在卫生体制改革设计中，转移支付也体现在农村医疗卫生体制改革的制度和设计中。神木县医改将全县的财政收入通盘考虑，统筹扶持全县卫生事业，强调具有神木户籍的城乡居民均可参加新医改，这也必须是一种反哺和转移支付的医疗改革体制和制度设计。

1.3.2 开创了“城乡一体化”医疗体系的先河。

我国新医改方案指出，医疗保障体制改革的最终目标是覆盖全民，实现城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗的并轨。神木医改正体现了这一方向，城乡一体化是神木医改的一个重大突破。神木制度规定，拥有神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。它打破了城乡之间的界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民统一、平等地纳入其中。这才真正合乎政府建立医疗保障体系的基本原则。

2 神木模式的问题

虽然神木医改的大方向值得肯定，然而我们也必须看到，这项改革举措还存在很多问题，从目前来看，完善制度设计是当务之急。

首先，制度经济学的研究表明，对于“免费”公共物品的需求是无止境的，如果在制度设计上没有强有力的约束，就会导致资源浪费，这也是其他实行全民免费医疗的国家普遍需要面对的问题。

神木医疗改革进行困难的主要原因在于医疗保障相关法律法规的缺失和软弱，制度设计的不完善使神木“全民免费医疗”开展以来出现了一些问题。一套完善的医疗体系必须有与之配套的成熟机制，如何把惠民医疗工程做成更加科学的民心工程，神木的决策部门需要进行更多现实的思索和科学的考量。

其次，《神木县全民免费医疗实施办法》将西安的5家医院和北京的6家医院均列为定点医院，这样可以有效地利用外地医疗资源解决本县医疗水平不能解决的病症。但是由于缺少医疗费用的控制机制，政府买单的过度医疗风险不可避免。［3］如何建立一套有效的资源引入机制并留住这些资源也是神木县政府应该考虑的问题之一。

神木医改推行之后，病人的权利和基本需求得到保障和满足，但是也不能忽视医护人员的权利和需求。医护人员的报酬、继续教育等问题都是在免费医疗实施过程中较为重要的方面。

神木县全民免费医疗开展之后的一段时间，各定点医院出现了人满为患的问题，但是一段时间之后这种情况有所改善，各医院的医疗秩序恢复正常，人们之前担心的过度医疗并没有造成太大的问题，医疗资源也得到合理的利用。这和神木县政府强有力的相关管理措施不无关系。神木县政府的管理措施从宏观层面上抑制了药品价格过高和医生的暗箱操作，有效地遏制了过度医疗，避免了卫生资源的浪费，从管理角度更好的解决了资源浪费的现象。

最后，2010年，神木县立志建设以预防为主的医疗卫生体系，重视预防在公共卫生领域中的重要作用。建立一套完善的有效的覆盖全县人民的预防保障体系，是一个非常艰巨的任务。

3 神木模式的启示和借鉴

在神木“免费医疗”新政实施至今的质疑声中，一些专家、学者纷纷指出神木全民免费医疗有“乌托邦”之嫌，“制度设计上存在漏洞”，“遭遇公民道德困境”，“全民免费医疗”肯定是虎头蛇尾等，引起全国范围内的关注。［4］

3.1 医疗卫生体制和机制创新

医疗卫生体制和机制创新是神木模式成功的核心，只有制度的创新才能更好地引发效应，在“神木模式”中，神木县政府明确作为医疗服务的买方，其核心是代表公众利益，不仅要防范需方(患者)过度医疗消费，更要监督供方(医院)提高服务质量。

3.2 强化政府在医疗体系改革中的角色

政府在医改中起到主要作用，扮演最重要的角色，是主导力量。“神木模式”明确了医疗卫生保障和优质医疗卫生服务的提供必须是政府的责任，建构医疗卫生服务体系中三方合作和制约机制也是政府的职责。

3.3 科学手段的应用

利用医疗信息技术控制需求，神木建立起自己的“医疗服务一卡通”卫生服务信息系统。这样，不仅可以对医院的医疗行为进行有效的总额控制，对医生和医院的诊疗行为进行个案监管，也可以对供方和需方的行为进行分析，在此基础上对供需双方进行费用控制和行为监测。

3.4 神木模式复制的挑战

现行的医疗卫生体制和神木的医疗卫生体制差距很大，医疗卫生体制改革的推行不仅要求有较强的经济实力，真正建立起一个比较完善的财政转移支付制度，还强调政府执政理念的转变。神木县虽然经济实力雄厚，但在全国并不是最富裕的，在西部各省的县级地区中排名第五，与东部发达地区的一些县相比有一定的差距;然而神木县为民造福、执政为民的执政理念，切实落实科学发展观的坚定信念，成为推动医疗改革的关键力量，为营造和谐社会造就了一片沃土。正如2010年全国两会上，卫生部部长陈竺的评价“如果县长们都像神木那样的话，至少1/5的县里面可以做起来”。可见，神木模式的复制并不是天方夜谭。

［1］神木县人民政府.神木县全民免费医疗实施办法［EB/OL］.http://wenku.baidu.com/view/26d4405f804d2b 160b4ec0f8.html，2009 －03 －01.

［2］王梅.“神木医改”之争［J］.理论参考，2009，(6):43－45.

［3］张战斌，杨雪冬.神木医改“全民免费”的政策输赢［J］.决策，2009，(6):57 －58.

［4］盛义升，张礼林.陕西神木免费医疗的标杆示范作用［J］.协商论坛，2009，(6):44.