神木“医改”启示录

郭照江，梁红娟，马长永

(1第四军医大学人文社会科学部，陕西 西安 710032;2第四军医大学唐都医院政治部，陕西 西安 710038)

2005年，为祝贺《中国医学伦理学》杂志出刊100期，本文第一作者曾以《医学伦理学在实践中》为题，写过一篇简短的祝辞，阐释了自己关于医学伦理学研究必须紧密联系实际的一贯认识;［1］2008年在祝贺《中国医学伦理学》创刊20周年之际，其又在题为《医学伦理学研究中值得重视的几个问题》的祝辞中，强调了重视开展创新性研究，提升医学伦理学的社会影响力等基本想法。［2］2010年，中华医学会医学伦理学分会选陕西神木为会址，将“神木医改”作为研讨会的重要内容之一。这种贴近时代，面向实际，关注热点，锐意创新的学术风气使人深感振奋。神木医改折射出改革发展的巨大成就，体现了以人为本的执政理念。神木医改的价值在于突出公益和公平，让广大群众共享发展成果，具有超前性。当然，神木医改尚在进行中，仍需不断完善。

1 神木医改折射出改革发展的巨大成就

可以说改革开放以前，整个陕北一直是支援“老、少、边、穷”政策的重点帮扶对象;改革开放之后，陕北各地积极探索发展具有地域优势的特色产业群，带领群众脱贫致富;西部大开发战略，退耕还林、还草政策，特别是能源经济的崛起，使神木这个当年的国家级贫困县，一跃成为百强县和治理生态环境的先进县。这正如原县委书记郭宝成同志向胡锦涛总书记汇报时所讲的:“神木县10年前是国家贫困县，现在是全国百强县，再过10年，要达到全国十强”。［3］神木医改正是以其强劲的社会经济发展为后盾，审视神木医改首先会对当地改革发展的巨大成就感到震撼。

2 神木医改体现了以人为本的执政理念

对于党和政府来说，最要紧的是执政理念的问题。见之于全国的医改，确定将人人享有基本医疗卫生服务作为一种制度，把基本医疗卫生制度作为一种公共产品向全体人民提供，不断提高全民健康水平。这是我国建设以人为本和谐社会的制度和理念方面的一个重大突破。然而，理念的突破绝不能代替目标的达到。现阶段，在卫生总费用当中，政府的投入还是相对较低的，以2009年为例，政府投入只占卫生总费用的24.7%。也正因为如此，我们的医改仍需循着“低水平、广覆盖”的路子，实施“有多少钱，办多少事”的阶段性推进。而神木的医改则凭借自己的远见卓识和经济实力，勇敢承担起地方政府的职责，千方百计为人民群众提供充分、有效的医疗卫生保障;不仅仅注意解决群众“看病难，看病贵”的现实问题，而且注重从根本上解除其“因病致贫、因病返贫”的后顾之忧，从而将医改的终极目标展现在人们面前。这种理念和胆识是值得我们敬佩和学习的。

3 神木医改的价值在于突出公益和公平

在改革开放之前，我国的医疗卫生事业被界定为“公益性的福利事业”。尽管当时很穷，但对医疗卫生属性的认识是一致的、明晰的;［4］尽管保障的水平较低，却是比较公平的。20世纪90年代中期，医疗卫生服务中出现了淡化福利、公益性的企业化、商业化、市场化倾向。如今，在“公立医院强化公益”已成为大势所趋的背景下，神木医改表现出了先进性和超前性。神木医改中虽然设立了个人付费的门槛，但与受益相比，门槛较低，容易为群众所接受。他们提供的卫生保障水平大大高于全国平均水平，这可能是媒体突出其“公费医疗”或“免费医疗”的缘由。我们可以搁置对上述说法准确与否的争论，集中关注神木医改大大提升了医疗卫生服务的社会公益属性，直至使之成为一种令人羡慕的“区域性福利”。这显然是不言自明的。另一方面，神木医改实行“官民并轨”、“城乡并轨”、“待遇一致”，使卫生资源公平分配的做法具有更为深远的意义。无论是其观念之新、力度之大，还是其工作之实、效果之好，均已处于全国医改大潮的潮头浪尖。我们梦寐以求的“消灭工农差别、消灭城乡差别”首先在神木医改中成为现实，这具有十分深刻的启迪意义。

4 神木医改对增强医改探索的多样性有新贡献

在新一轮医改方案中，囊括了基本医疗保障制定建设、国家基本药物制度建设、基层医疗卫生服务体系建设、公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点等一系列比较复杂和抽象的内容。上述方案在实施过程中，经过联系实际的详细化、具体化和目标化、操作化，发生了不同的演变，出现了诸多的“模式”。例如在北京，注重通过加大投入，增强医疗卫生服务的惠民力度:今明两年，市、区、县政府投入的医改资金将达到337亿元;将医疗保险支付高限由17万元提高到30万元;年内提升参保率与参合率至95%左右;在儿童保健、妇女保健和老年人保健等方面新增11项公共卫生服务项目，惠及广大北京常住人口。［5］一个颇受争议的例子是十年前发生在江苏省宿迁市的以“卖医院”为标志的所谓对医疗卫生机构“管办分离”改革。现在该市全部医疗机构均已实现民营化，唯一的例外是一所传染病院尚属公立。对此，外界指指点点，内部有褒有贬，院长害怕政府收回医院，市长表态:改革不走回头路。［6］同宿迁市相比，神木医改是各个方面均比较容易理解和认同的新事物。当然，“神木模式”也有难以“克隆”的一面。认识神木医改的进步属性是一回事，推广神木医改的经验是另一回事，因为后者需要有足够的资金支持，而且要舍得为了人民群众的健康事业去花费资金。2010年两会期间，有记者提到在神木医改中每人每年只需投入330元左右，就能实现“免费医疗”;政府表示如果真是这样，国家是有此财力的。深谙医疗卫生改革艰难的卫生部领导则直言不讳:全民免费医疗不可行，如果我们搞免费医疗，经济上根本不可能承受。我国2009年医疗卫生总体费用16000多亿，人均医疗卫生费用1200元……释放全部医疗需求，经济上根本不可能承受。“我们只能保障贫穷、弱势的群众看得上病、看得好病，有收入的人要为自己的健康和医疗卫生付出一部分钱，先富裕起来的人多出一些钱来享受高端的保健服务。”这说明推广神木医改的客观条件还很不成熟。但是，难能可贵的是神木医改为全国医改的多样化探索做出自己独到的贡献:其先进理念是值得我们学习的，其宝贵的实践经验是值得我们借鉴的，其具备地域特色的具体做法是值得我们参考的;而神木医改自身也必然随着实践的前进而不断完善。

5 神木医改是让广大群众分享发展成果的重要选项

为保障和改善人民群众的吃饭问题，我们形象地提出过“菜篮子工程”、“米袋子工程”;为解决群众住房困难，实施了“安居工程”。诸如此类的工程为解决人民群众面临的具体困难，改善其生活质量发挥了一定作用。但是，还有一个更深层次的问题，那就是如何让人民群众更好地分享改革开放以来经济发展与社会进步的成果?在这方面，神木县有十大惠民工程。其中，特别突出了医疗卫生改革与建设，这理由很充分，认识很到位。因为人的生命权是与生俱来的;医疗卫生的职能就在于维护生命权、保障生命权、改善生命状况、提高生命质量，增进全民族的健康素质。同形形色色的工程相比，它是“命根子工程”，是一切工程的基础，也是一切工程的归宿。它应该理所当然地被列为使人民群众充分分享发展成果的“一号工程”。神木的选择与做法就鲜活地体现了上述正确认识。

6 神木医改具有超前性，尚需不断完善

作为医学伦理学工作者，我们满腔热情地为神木医改鼓掌欢呼，因为它在社会道德与医学道德上都具有人文关怀、进步前瞻、消除城乡差别、突出社会公平等进步属性，这同伦理学的趋前性和重视公平正义是高度吻合的。与此同时，我们也感到:神木医改自身尚处于“初级阶段”。这既见之于政府的支持力度、当地医疗卫生机构的服务保障水平、整个改革方案实施时间有限，也见之于当地民众的医疗保健意识等相关素养的提升。因为医疗卫生体制和机制的进步，不仅仅涉及经济保障能力，而属于社会文明的综合进步。另外，许多地区在实施医改时，均不同程度地存在“地方保护”与“户籍歧视”的问题，在消除本地城乡差别的同时，又拉开了“本地人”与“外地人”之间的差距。这与构建和谐社会的目标是背道而驰的，它所结出的不可能是甜蜜的果实。社会矛盾会在积累到一定程度时爆发的道理促使我们应该深谋远虑、设身处地、主动而积极稳妥地逐步解决，而不能只顾眼前、于己无关、视而不见或推给后人去被动解决。

［1］郭照江.医学伦理学在实践中［J］.中国医学伦理学，2005，18(2):4 －6.

［2］郭照江.医学伦理学研究中值得重视的几个问题［J］.中国医学伦理学，2008，21(6):7－8

［3］李天方.神木诗篇［M］.陕西旅游出版社，2009:32.

［4］郭照江.当前临床医德若干悖论试析［J］.中国医学伦理学，1994，7(6):22 －24.

［5］李亚红.北京医改:数字背后的惠民举措［N］.健康报，2010－06－17(3).

［6］孟庆普.宿迁调查(上)［N］.健康报，2010－06－17(1).