建立符合中国国情的临床药师制的再思考

■ 杜广清 史录文 黄爱萍

从历史发展来看，医院药学服务本身大致经历了药品保障阶段，到药品调配阶段，再到药学服务阶段，从过去的以“物”为中心到以“人”为中心，从更多的关注产品到更多的关注服务，而服务水平的发展也带动了服务模式的变革，将合格、有效的药品送到病人的手中，已不再是医院药学工作的终点，药师需要将工作重点转到病人如何合理地使用药品，并对用药的后果进行监测上，这在客观上也要求药师必须走出药房，进入临床，具有药学特点的临床药学服务滋生了临床药学专业，并促使其不断向前发展。可见，对临床药师既具有需求也具有要求两方面的必要性和必然性；同时，事物的发展过程必然是现状与发展的矛盾统一体。

1 职业依据与背景

1.1 职业要求

职业要求即医疗质量管理检查的要求和医院药学专业发展的要求。根据《医院药事管理检查标准》第七条关于建立临床药师制，开展临床药学工作的规定，第一款要求制定临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系；第二款要求建立临床药师制，三级医院配备5名以上、二级医院配备3名以上专职临床药师，临床药师任职资格符合有关规定；事实上，相关的药事法规、规章对构建临床药师制也提出了要求。《医疗机构药事管理规定(征求意见稿)》第十七条即医疗机构应当建立临床药师制度。三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。故此，临床药师制的建制有了制度的要求。可见，临床药学的工作，既有“海阔凭鱼跃，天高任鸟飞”的机遇，培养出符合临床要求的能够深入临床、参与临床药物治疗的临床药师是当务之急；又有目前医院药师面临的“无为便无位”的挑战。医院药学工作模式[1]，应构建"以临床为基础，以患者为中心"，既是政策、法规、制度的要求，也是学科发展的要求。

1.2 职业需求

职业需求即社会发展的需求，包括生物医学模式的改变和患者服务需求意识提高的需求。国家经济水平和人民生活水平的提高，使社会需求发生改变，生物医学模式从过去的简单的生物医学模式，发展到生物、心理医学模式，再到生物、心理、社会医学模式；随着医学模式的发展，医院药学也要求向前发展；同时，患者的医疗服务需求也随之提高，需要提供更多的“超值服务”。面对新形势的挑战和患者需求的变化，只有改变传统医院药学工作模式，将工作重心从以药品为中心，转移到以病人为中心，才能恢复医院药学部门在医疗中的作用和提高在医院的地位，给医院药师这一职业注入新的活力。为了达到医院内部各临床科室的发展水平，转型就势在必行，转型后的药学保健服务，不是医院药学部门一项新业务，也不是少数药师的工作，而是整个药学部门新的工作模式[2]，医、教、研要全面发展[3]。国外一些有识之士出于对医院药师职业前途的担忧，开始重新设计医院药师职业，也就凸显了开展临床药学工作的紧迫性和必要性。

综上所述，临床药学的出现既有需求，也有要求，而且势在必行。

2 职业定位

开展临床药学工作需要解决包括国家、社会、医院、药师等不同层面的问题；宏观上，首先要有政策指导，其次是领导要重视，第三是教育体制满足专业发展，第四是要有开展此项工作的人才。微观上，甘于寂寞并积极主动愿意从事临床药学工作的人员[4]的知识储备（职称）是关键，能够开展此项工作的临床环境是基础，明确该职业的工作内容是要点。

临床药学[5]，是药学与临床相结合，直接面向病人，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科。从事临床药学工作的药师被称为是临床药师，是以系统药学专业知识为基础，具有一定医学、药学和相关专业基础知识与技能，参与临床用药，促进药物合理应用和病人用药安全的药学专业技术人员。

临床药师的工作是医院药学工作的重要组成部分，是医院药学发展模式的产物，既要与医院的工作定位需要与医院发展相适应，也要符合社会本行业的发展前景。对临床药师的定位，曾经是业界争论的热点，从目前看来无论认为是“医生的助手”，还是“患者的朋友”，都不能满足目前的医疗需要；临床药师对于在工作中发现的问题或者是患者的要求，必须与主管临床医师沟通，万不可擅自决断，即使是参照某些发达国家的有限的药疗决定权的实施；因此，定位为“合作的伙伴”或许会更合适，更符合目前构建和谐的“医、药、护、患”的医疗工作团队的宗旨。

3 职业队伍培养

3.1 职业技能建设

目前在许多三级甲等医院，一方面，为构建和谐的“医、药、护、患”的诊疗团队，另一方面为尽快落实卫生部医院管理检查的各项工作要求，实现临床药师下临床的构建临床药师制的要求，药剂科主任招收了一定数量的医学背景的药理学硕士作为临床药师深入临床各专业科室开展工作，这种做法既有利也有弊。

医学背景的临床药师下临床，能很快地融入到临床工作中，能够被临床接受，这一点不容置疑；然而不可回避的是，这些临床药师下临床时都是以一种医学思维参与到临床的治疗工作中，而不是药学思维，不能很好地填补治疗团队中药学专业知识相对不足的缺憾，因为这些临床药师最初接受的都是根深蒂固的医学教育模式，这在某种意义上相对抹杀了“医、药、护、患”医疗团队中药剂师的作用，也无形中更加强化了本已占主导地位的医师的作用和价值，从某种意义上讲，此聘任做法是用行政手段剥夺了药学专业技术人员的职业舞台。同时，《医疗机构药事管理规定(征求意见稿)》要求临床药师应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，取得中级以上药学专业技术职务任职资格，本征求意见稿对该职业的任职要求明确规定是药学专业，因此，笔者认为目前选派医学背景的药理学硕士作为临床药师下临床，是在当前的医疗体制管理制度下争取医院药师地位的权宜之举。但在目前的医院药学环境下，临床药师的培养需应实行学历教育、个性化教育和基地培训三种方式相结合。高等院校开设临床药学方向或专业教育是培养临床药师可持续发展的长久之策。在职个性化培训，解燃眉之急；个性化培养包括定向培养和外出培训，即医院有必要将药师分为供应药师和临床药师，某些医院还包括制剂和检验药师，分别培养和使用，外出培训包括国外（有条件直接送到美国、加拿大、日本）及国内（临床药学开展比较好的省市和医院）。基地培训即通过试点，建立一批临床药师培训基地，建立临床药师培养的师资队伍和管理队伍。多种方式相结合，探索适合我国国情的临床药师培训模式，切实加强临床药师实际工作能力培养。

一名合格的临床药师概括起来讲必须具备以下四项基本技能：一是要掌握扎实的药学专业知识，药学知识是临床药师开展工作的基本武器，是药学工作的立足之本，是成就构建和谐的医疗团队的药剂成员的基本技能；二是需要熟悉相关的医学知识，临床药师下临床时对所下科室的基本疾病的医学知识要有所了解，对该科室基本的疾病的诊疗指标和治疗指南及前沿发展要比较熟悉；三是必须培养良好的沟通技能，这一点对于做好临床药师的工作是非常重要的，对于临床存在的问题，要掌握共性与个性、惯犯与偶犯的处理技巧[6];四是要求具备较强的书面总结能力，因为临床药师工作最基本的要求就是“做你所记的、记你所做的”，需要把你在工作中发现的问题、解决的问题进行归纳、总结、升华，进一步研究分析。

临床药师队伍的建制，应采取招收受过学历教育的临床药师专业的毕业生或大药学专业背景的药师补充相关的医学知识，深入临床才能真正履行临床药师的职责，完成临床药学工作，更能促进医院药学的发展，也更符合卫生部关于建立临床药师制的宗旨。

3.2 职业培养方式[7]

全科临床药师与专科临床药师培养相结合，专职临床药师与兼职临床药师培养相结合。

临床药师培养可以依医师培养的模式，既有全科临床药师，也有专科临床药师，其划分依据药物分类，即全科临床药师要求掌握各个系统的药物，专科临床药师依据药物系统如呼吸系统药物临床药师、消化系统、循环系统，等等临床药师；全科临床药师专职化，专科临床药师专、兼职化培养。

4 职业内容

《医疗机构药事管理规定(征求意见稿)》第三十九条规定了临床药师具体的工作职责[5]，其目的即是沟通医药之间的桥梁作用，改变重医轻药局面，医生可以集中精力抓好诊断和治疗，药师则为医生用药当好参谋，改变以往医生凭经验选药、用药的方法。

概括地讲临床药师工作内容包括医、教、研三方面的内容[8-10]。第一，参与临床药物治疗，提出用药意见。美国临床药师的有限的药疗决定权是对医师开的处方有权进行修改（停药、改剂量、换药等）和医师充分交换意见并达成一致后再修改，协助医师而不是代替医师的位置。第二，参加查房、会诊、病案讨论，对药物治疗提出建议，跟随医生查房。一般来说，查房分为与主治医生的查房涉及问诊、检查、分析、诊断和治疗等多方面，可以帮助临床药师全面地了解病人和临床治疗中存在的问题和需要；而自行查房主要是了解重点病人的情况或进行用药咨询时进行，同时也是药师对病人进行用药咨询和教育，纠正患者用药错误的时机。病例讨论是临床讨论疑难病例、研究诊断、治疗问题的常规活动形式。参加所在病区的病例讨论，全面地了解临床医生对病人诊治的思路和方法，适时发表观点，提出建议。参加对出现药源性疾病或其他与用药相关情况的病人的会诊。第三，开展治疗药物监测，设计个体化给药方案。第四，药历与药学监护资料的书写及管理，为病人提供面对面药学服务。第五，指导护士做好药品请领、保管储存和正确使用。第六，协助医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。第七，提供药物咨询服务，宣传合理用药知识。第八，实习生带教及科室业务学习。第九，开展科研工作[11-12]。可见，临床药师应以深入临床为基础，其工作程序如下，第一，准备资料：查房前先查看所下病区的病人情况，了解该病区医生的用药习惯；第二，巡视病房：了解要求药师协助解决的主要问题，解答查房时涉及的药物咨询的相关问题；第三，查房完毕后，询问用药史（主要是新病人，进一步了解病人情况）；第四，阅读重点病历，对存在问题病人资料做整理，对需要调整者，查阅资料并记好相应药历；第五，与医护人员讨论：与相关医生进行交流，提出某些有疑惑的用药情况，讨论修改方案；第六，与患者交流，做好出院患者的药学服务；第七，作好药学服务记录，及时进行小结与评价，整理并与同行分享。

药师深入临床的效果有利于治疗质量和整体医疗水平的提高，有利于提高医院药品供、管、用的科学合理性[13]。

5 职业尴尬[14]

5.1 职业地位尴尬

我国的临床药师“权责不明，地位多少显得有些尴尬”。因为根据我国目前的法律、法规，无论临床药师的医疗技术水平有多高，他都不能直接对具体患者进行有限的药疗；且因为医师的工作有执业医师法的保障，有相应的责、权、利的规定，而药师的工作没有药师法的保护，在目前我国法制尚不健全的状况下，《医疗机构药事管理暂行规定》这种“规范性文件”代替法律起到应有的作用，这也是一种较为尴尬的基本国情。根据《行政处罚法》第14条，“不得设定行政处罚”。因此，仅从这个意义上说，任何一个医疗机构不实行“临床药师制”既不违法，也不会被行政处罚[15]。

另一方面，目前临床药师的药疗建议，临床是否采纳不用承担任何责任。然而事实上这种无权无责的专业技术职业，是根本没有生存基础的；它既不利于巩固和提高“下临床药师”的作用及其地位，也会在某种程度上影响临床药学的自然发展；在社会主义市场经济条件下，凡直接涉及人体安危的任何一种不用承担法律责任的专业技术职业，除了“依法实施”，是根本没有生存基础的，也是不可能长久存在的。另外，临床需求不强烈，缺乏紧迫感。虽然“我国部分医院临床药师的工作也相当出色”的现状是一种国情，且有关权威人士也指出“世界各国在临床医学服务中，都把建立临床药师制度、靶向研究、不良反应监测等作为重要任务来抓”。“逐步建立临床药师制”已是药学界的“共识” ，但是否我国的医疗机构可以不分级别、类别，都能“逐步建立”?值得研究。“医院不养闲人”，药师们早已“一个萝卜一个坑”以及大量名不副实的临床药师 ，在“一个相当长的历史阶段”，许多医疗机构都很难自愿“逐步建立临床药师制”，它的瓶颈也显示了管理的难点，出现了目前许多医疗机构使用非药学专业而是医学背景的专业人员充斥临床药师队伍，从某种意义上讲也排斥了或者说抢夺了药学专业人员的就业机会，故此，临床药师的归属管理即是否应该考虑归医政科直辖也成为医院专业管理的新课题[6]；中国国情下的“临床药师制”恐怕将来也只有依法去“逐步建立”了。

5.2 职业学历教育的尴尬

目前高等院校的临床药学方向或临床药学专业多数都是本科教育。然而从当前的就业环境来看，“临床药师制”建制较好的医疗机构多数是三级合格医院甚至三甲医院，这些医疗机构的入院门槛最低要求是硕士，那些大批经过本科学历教育的临床药学毕业生只有到较低级别的医疗机构工作，但这些医疗机构却不一定有较好的临床药学工作的医疗环境，这种现状也造成了临床药学学科发展的尴尬。

6 结语

新时期医院药师的工作就是以药房为载体、以公众为对象、以药师身份为实施者开展的药学专业技术实践，它是一种融合健康教育、健康促进、慢性疾病管理等内容的新服务模式，对提高公众健康水平有重要现实意义。概括地讲，医院药师就是法律法规的执行者、医师的审核者、合理用药的指导者、用药信息的反馈者、不良反应的监测者；医院药师的工作模式要逐渐向临床化转型是必然趋势，只有培养一支高水平的临床药师队伍，医院药学在医院才不会被边缘化，其地位才会不断向前发展。

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