优化贫困地区农村医疗卫生体系，实现战略上的公平——以某市农村为例

柴 云，曾映雪，刘 冰

(湖北医药学院应用经济研究所，湖北 十堰 442000)

农村医疗卫生体系建设是我国全民医疗卫生体系建设的重要组成部分，也是建设社会主义新农村不可或缺的内容。某市下辖5个国家级贫困县，是国家老少边穷地区。由于农民居住较为分散，农民卫生服务可及性和农村医疗队伍的稳定性较差。

1 某市农村医疗体系建设主要举措

1.1 政策的制定

制订并实施《某市2001～2010年农村初级卫生保健发展规划》，在规划中集中体现了重视预防的医疗卫生思想。该政策体现了重视预防和健康教育工作，重视中医药工作、农村孕产妇住院分娩、改水改厕工作(爱国卫生运动)等内容，也表明实现农村初级卫生保健需要农业、水利、民政、财政、爱卫、能源等部门的协调合作。

1.2 对口支援和基层医务人员培训

采取市级医疗机构对口支援帮扶县级医疗机构和乡镇卫生院，每年统一安排组织1～2次集中下乡活动。市城区晋升副高职称的医生需下派到农村基层半年到1年时间。并根据注重基层实际需要，以医、药、护、技、防保5人为一小组的模式，整体进驻卫生院开展医疗服务。这在一定程度上帮助乡镇卫生院完善了相关制度，提高了卫生技术人员的技术水平，取得了实效。村医教育培训:自2006年以来，通过国家农村卫生技术人员培训项目的实施和乡村医生中专学历教育，有646名乡村医生取得国家普通中等学校卫生保健专业《中专毕业证书》;村卫生室人员参加短期培训4787人次，卫生院管理人员360人次、乡镇卫生院技术人员1317人次，分别参加了呼吸内科、急诊急救、临床检验、放射诊断及产科专业培训。全市农村卫生技术人员的理论水平、专业技能有明显提高。

1.3 对村医进行补助，积极推进农村妇幼保健工作

对1840个行政村村医进行公共卫生财政补助，解决村医的公共卫生报酬:每村每年补助1000元(市财政补助92万(占50%)，其余由县乡进行补助)。农村初保工作扎实推进，积极开展“卫生镇”、“卫生村”创建活动;农村妇幼保健工作取得明显成效，如对35岁以上妇女进行免费健康体检，为孕妇免费提供叶酸，对幼儿进行免费麻疹疫苗接种等。

1.4 新型农村合作医疗建设

新型农村合作医疗覆盖面逐步扩大，住院补偿率不断提高，参合农民受益水平也逐年提高，逐步提高了农村医疗卫生服务的可及性，对于缓解农村群众因病致贫、因病返贫和“看病难、看病贵”等问题有重要作用。

2 农村医疗体系建设需要加深认识、重新定位

2.1 要有宏观管理的思路和预防为主的理念

2.1.1 认识和理念。

农业人口占总人口70%左右的中国，用较小的投资来获得农民初级卫生保健的实现，是符合长期利益需要的。预防为主是最经济的手段。而地方政府承担的事权远远超过财权的现状，［1］但国家正在加大资金投入力度，力图改变这一现状，例如，新农合资金投入由每人每年20元增加到每人每年60元。

2.1.2 确保公共卫生投入。

某市政府已经改变公共卫生的投入是一种消费的看法，从2007年始加大财政对公共卫生投入，确保资金到位。市政府已认识到，投资卫生领域会促进经济增长，经济的增长反过来又会促进卫生事业的发展。［2］尤其是对农村公共卫生领域的投入可以获得巨大回报，增长的幅度应不低于同期财政经常性支出的增长幅度。［3］但是该地区农村疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健等公共卫生工作薄弱。要进一步完善县乡公共卫生机构，在县乡防保机构的建设和管理方面，需要尽快解决其人员不足、装备落后等问题，努力改善条件，认真落实均等化目标。

2.1.3 明确三级卫生服务网络的各自职责和相互关系。

乡镇卫生院和村卫生室的设备、人力等建设仍然是薄弱环节，需要加大投入力度。按照“两化”(规范化、标准化)的要求，乡镇卫生院仍然有“不卫生”的问题，乡镇卫生院改革定员、定编、定岗“三定”工作有待进一步落实。要将县、乡卫生机构承担的社会政策目标转化为以覆盖人口范围为单元，提供各类基本服务的提供量。［4］例如有些城市以26元每人每年的标准给社区卫生服务机构支付公共卫生服务费用。贫困地区农村也可以借鉴这种方式。

2.2 农村医疗体系建设是长期、系统的工作

①强调规划管理，实施资源共享和调配，科学配置医疗设备、人员等;②通过健康教育等干预人们的生活行为和方式以达到预防工作的目的，不能因为费用问题而减少这些工作;③加强农村妇幼保健和免疫工作。通过对育龄妇女的健康体检，把预防和保健工作结合起来，为后期工作奠定坚实的基础。④对乡镇卫生院和县级医院进行准确定位，合理引导居民分级就诊;⑤由县妇幼保健院下派人员指导乡镇卫生院的妇幼保健工作，弥补贫困农村地区妇幼保健力量薄弱与不足的问题;⑥在村医疗室和乡镇卫生院开展以慢性病患者为重点人群的医疗体系建设。广东省中山市古镇以全国慢性非传染性疾病社区综合防治示范点为契机，以慢性非传染性疾病综合防治为切入点，对开展社区卫生服务工作进行了积极的探索，实践了可行的、适合农村的社区卫生服务工作模式。［5］国家正在开展建立社区居民的健康档案的试点，某市也应由村医建立村民的健康档案，关注慢性病人的健康，注重追踪观察和随访。

2.3 医疗体系建设需要重点研究人力资源建设

①合理布局村医。由卫生行政部门统一安排，以农民地理上的可及性为根据，合理安排村医人数;②稳定村医队伍。给村医以相应报酬，且定期对他们进行考核(中央已经有相关文件)，不定期地检查，并接受群众的监督;③加强村医队伍的培训和培养。这是至关重要的工作，应委托定点学校培养学生充实到村医队伍。某市地处山区，农村经济不发达，且村际差距较大，不适用鼓励私人开业当村医的行为。［6］

2.4 发挥地域优势，重视中医药的发展

某市有着丰富的中草药资源，利用中草药优势资源，既可以为农民增加收入，也可以对农民普及药品知识;在治疗小病时，亦可推广应用推拿针灸和牵引等中医治疗方法，从经济可及性方面改善农民就医条件。

2.5 学习先进地区经验，持续发展新型合作医疗

截至2008年底，某市农民参合率为 90%(国家为91%)。因此，要不断扩大巩固参合面，提高实际报销比例。如何约束医疗机构是新农合关键问题之一，［7］某市已经采用了管办分离的形式，建议以县为单位积极开展门诊统筹，解决此类问题。

2.6 贫困农村人口的医疗覆盖问题

某市的农村贫困人口需要民政部门与卫生部门的共同努力，适当为贫困人口就医采取一些减免措施，对贫困人口的医疗救助投入可以采用项目的形式进行改善，以最小的投入获得最大的产出，实现贫困地区医疗卫生体制的不断完善。［8］

［1］储德银，经庭如.我国农村医疗卫生存在的问题分析及公共财政政策构想［J］.中国卫生经济，2007，26(10):47－50.

［2］杰弗里·萨科斯.投资卫生领域 促进经济发展［J］.中国卫生经济，2003，22(1):5.

［3］汪金鹏.我国农村公共卫生体系现状及宏观改革措施［J］.中国卫生资源，2006，9(2):19 －21.

［4］李卫平，石光，赵琨.我国农村卫生保健历史、现状与问题［J］.管理世界，2003，(4):33 －43.

［5］陈文力，黄庭标，蔡成活，等.中山市古镇以慢性病综合防治为切入点开展社区卫生服务的理论与实践［J］.中国全科医学，2004，7(23):1764 － 1766.

［6］刘文.论建立低价格的农村医疗卫生体系运行机制［J］.中国卫生事业管理，2004，(3):132 －133.

［7］韩俊，罗丹.中国农村医疗卫生状况报告［J］.中国发展观察，2005，(01):12－21 .

［8］王健，陈秋霖.我国农村医疗卫生体制分析［J］.中国初级卫生保健，2004，18(3):1 －4.