新《医院财务制度》下的成本管理

■ 程 薇

1 新形势下加强医院成本管理的必要性

1.1 深化医疗卫生体制改革的需要

随着医疗体制改革的不断深化，卫生改革政策对医院管理提出了新的要求。医改实施方案明确提出，要加强医院成本核算与控制，定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。卫生部门、财政部门等有关行政管理部门也要求医院适应改革发展的需要，加强医院成本控制，坚持执政为民，体现以人为本，有效缓解“看病难”、“看病贵”问题。加强医院成本管理、实行成本核算，正是为了“实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的卫生改革目标。

1.2 合理制定医疗服务价格和补偿标准的依据

成本是制定价格的最低界限，只有正确核算成本，真实反映医疗服务耗费，才能为卫生行政部门合理定价和为医院提供合理补偿提供依据。医院成本管理是健全医疗服务定价、政府补偿机制、医保制度改革（含单病种付费模式）的客观需要。

1.3 改革医院内部运营机制的需要

实施成本核算有利于决策者了解医院人力、物力、财力资源的配置状况，根据经营效能调整资源的分配，使有限的资源获得更好的生产力；实施成本核算有利于对各核算主体的考核管理；实施成本核算有利于建立合理和有效激励的薪酬体系。核心竞争力不体现在设备上，因为设备可以购买得到，不体现在个别人才上，因为人才可以引进，而最终战略优势体现在管理机制上。唯有管理机制是别人难于通过模仿得到的。通过成本核算并在此基础上进行成本分析，通过成本控制等手段，可以有效地降低医疗成本和药品费用，提高医院的竞争力。因此加强成本核算，提高管理水平，是提高医院运营效率、优化资源配置和加强内部管理等方面的重要手段。

1.4 提高社会效益的需要

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。”可见，公立医院不仅是医疗服务的提供者，同时肩负医疗政策的执行等任务。市场经济条件下，医院要提高竞争能力和自我发展能力，就要注意不仅要把卫生“事业”当成“产业”办，同时必须兼顾社会效益和经济效益。通过成本核算，把各类人员的劳动效率、病床使用率、设备使用率、物资使用率等与经济效益挂钩，促使工作效率和经济效益紧密结合，从而完整全面地反映医疗成果和经济成果。医务劳动耗费少，成本降低，可提高医疗质量，减轻病人负担，大大提高医院的经济效益和社会效益。

1.5 新《医院财务制度》对成本管理的要求

本次新《医院财务制度》中首次将成本管理的内容写入制度当中，明确将成本管理作为单独一章进行阐述。新《制度》重点强化了对成本管理的要求，对成本管理的目标、成本核算的对象、成本分摊的流程、成本范围、成本分析和成本控制等作出了明确规定，细化了医疗成本归集核算体系，为医疗成本的分摊与核算提供口径一致、可供验证的基础数据。这些规定，对于医院加强自身的运行管理、全面提升成本核算与控制水平提供了有力的数据支持，并为今后管理部门制定合理的医疗服务价格提供了参考依据。

2 新《医院财务制度》中成本管理的内容

2.1 提出了成本管理的定义、目的，明确将成本管理纳入医院日常财务管理工作之中

新《医院财务制度》中明确提出，成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。成本管理的目的是全面、真实、准确反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。成本管理定义和目的的明确为医院在日常财务管理工作中开展成本管理，实施成本核算，指明了方向和道路。

2.2 明确了成本核算的定义和应该遵循的原则

医疗机构实施成本管理的基础是开展成本核算，新《医院财务制度》中提出了成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程。同时新制度指出在日常成本核算的过程中要遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性、重要性等原则。成本核算定义和核算原则的确定为医疗机构开展成本核算提供了可靠的依据，使医疗机构在未来开展成本核算的过程中有了统一的原则和规范，避免了医疗机构在自行探索成本核算的过程中的盲目性和随意性。

2.3 确定了成本核算对象及内容

新制度中根据核算对象不同，将成本核算分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算，明确了成本核算的分类。新制度提出医疗机构一般应该开展科室、诊次和床日成本核算，三级医院及其他有条件的医院还应开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算等，各级各类医院可以根据自身条件和医院管理的需要选择开展各类成本核算。

2.4 规范了各类成本核算的方法

新《医院财务制度》分别对科室成本、医疗服务项目成本、病种成本、诊次和床日成本等各类成本核算给出了明确的定义和核算方法，规范了各类成本核算的方法，使医疗机构的成本核算工作有据可依、有法可用。

新《医院财务制度》规定，科室成本核算是指将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分配，计算出科室成本的过程。新制度明确了科室的分类及各类别科室的具体含义，同时具体规范了科室成本的归集和分摊的方法。

医疗服务项目成本核算是以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项目单位成本的过程。核算办法是将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，分摊参数可采用各项目收入比、工作量等。

病种成本核算是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。

诊次和床日成本核算是以诊次、床日为核算对象，将科室成本进一步分摊到门急诊人次、住院床日中，计算出诊次成本、床日成本。

由于方法的规范和统一使医疗机构的成本核算结果具有可比性、科学性，便于统计、分析和比较，为政府宏观决策提供了可靠依据。

2.5 明确了成本核算中所核算的成本范围

在新《医院财务制度》印发之前，医疗机构在开展成本核算的过程中，对各类费用的纳入标准不统一，例如固定资产的折旧、无形资产的摊销等，按照旧版的医院财务和会计制度，不对固定资产计提折旧，因此部分机构在成本核算的过程也不将其计入成本，而部分机构又为开展全成本核算自行计提折旧，将其纳入成本之中。这就导致了成本核算结果的不规范，缺乏可比性。新《医院会计制度》提出了固定资产应该计提折旧，纳入成本核算的范围，规范了固定资产的管理。

新《医院财务制度》中对于部分费用是否纳入成本核算给出了明确的界定：开展医疗全成本核算的地方或医院，应将财政项目补助支出所形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围；开展医院全成本核算的地方或医院，还应在医疗成本核算的基础上，将科教项目支出形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围。同时为了正确反映医院正常业务活动的成本和管理水平，新制度也规定了部分费用不应纳入成本核算的范围，例如对外投资的支出、有经费来源的科研、教学项目支出等。

2.6 建议医院根据成本核算结果进行各种成本分析，进行成本控制，提高成本效益

新制度倡导医院根据成本核算的结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，医院应在保证医疗服务质量的前提下，建立健全成本控制的制度和措施，对成本形成过程中的耗费进行控制，以达到降低成本、提高医院的经济效率，使有限的医疗资源能够更好的为人民健康服务。

3 在新制度下医院如何开展成本管理工作

医院开展成本管理是一项系统工作，涉及到医院工作的方方面面，需要医院各级各类员工同心协力，共同完成。在新制度下，医院开展成本管理应该从以下几个方面着手：

3.1 统一思想，领导重视，全员参与

成本核算工作涉及方方面面的个人利益,，处于决策层的领导首先应该充分认识到成本核算工作在医院综合经营管理中的意义和作用。医院进行成本核算，开展成本管理应该是一个全员、全院的工作，要得到全体职工的理解和支持才能保证工作的顺利开展，同时成本管理的结果也和职工个人利益息息相关。因此，医院应该做好成本管理的宣传工作，积极利用院务会、中层干部会、职工代表大会、全院职工大会等宣传阵地，以及板报、院报、期刊等媒体，分层次、多渠道的做好全员的宣传动员工作，最终使成本管理工作成为广大员工自愿参与的一种行动和习惯。

3.2 建立健全成本核算的组织机构

健全的管理组织是做好各项工作的前提，为此，医院应该根据自身的特点成立相应的组织机构。成本核算实行院长负责制，在院长委托下由财务科室负责人直接负责牵头，人事、医务、后勤、药剂、器材、工会等多部门协作，以成本核算单位为中心，各部门分工负责，共同参与，形成覆盖全院的院、科两级完整的管理网络组织机构，为在全院有效开展成本核算工作奠定坚实基础。

3.3 完善管理制度，规范管理流程

在健全成本核算组织体系的同时，医院应根据本院的实际情况，认真收集资料，广泛征求院内外科室人员及有关方面的意见，从资料收集一直到医疗成本、项目成本计算的操作规程、办法、程序和管理，制定出科学详细、符合本单位实际，并有较强可操作性的制度，从而保证医院成本核算工作的顺利进行和开展。

3.4 加强医院信息化系统建设，将会计核算工作与成本管理有机结合

医院应该借由新《医院会计制度》和《医院财务制度》出台的契机，升级医院会计电算化系统，开发功能先进的成本核算软件系统，并使之与医院会计核算系统、仓库物流系统、医院收入系统等相衔接，能方便接收和输出相关财务数据。同时，软件系统要有与科学成本核算相配套的奖金核算功能，有较完善的成本计划、预测、控制、考核、分析、评价等管理功能，提高成本核算的效率和水平。

4 成本核算结果的应用

4.1 成本核算结果应用于医院内部管理

将成本核算结果应用于医院预算管理、绩效考核和经济管理。医院应该对成本核算结果进行有效的利用，成本核算结果只有与具体核算单位的预算管理挂钩、与绩效激励挂钩、与医院的决策挂钩，才能充分调动参与机构和参与人员的积极性，才能体现成本核算结果的价值意义。

医院成本核算的结果应该运用于医院预算的编制与预算管理工作，使医院预算的编制工作有据可依，提高了预算编制的科学性、合理性进而提高医院管理水平。

成本核算的结果作为科室综合目标管理中重要的参考依据之一，使科室成本核算与科室奖金分配适当挂钩，同时考虑技术含量、责任风险、劳动强度等综合指标。

医院应该利用核算结果指导医院的经济管理决策，避免了决策的主观性和盲目性。例如重大基建项目、大中型仪器采购、新项目的开展、新项目的定价过程中严格应用成本核算分析论证机制，真正发挥成本核算工作在决策中的指导作用，减少和避免决策失误概率。

4.2 成本核算结果应用于政府宏观决策

4.2.1 成本核算结果应用于财政补偿。目前，我国公立医院医疗服务过程中的消耗主要通过财政补助、医疗服务收费和药品加成三种途径得到补偿。然而在《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确指出，今后将推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。在科学核算基础上，基于成本进行补偿是发达国家较为常见的补偿方式，也是我国今后补偿机制改革的主要方向，其补偿思路是通过核算基本医疗服务的合理亏损进行补偿，因此补偿依据充分，补偿效果较好，也能在一定程度上引导医疗机构控制成本。

4.2.2 成本核算结果应用于医疗服务定价。医疗服务项目价格的制定与医疗成本密切相关，物价部门在制定项目价格时会以医院的平均成本作为定价的重要依据，医院在申报新医疗新技术项目定价申请时同样要向价格部门提供成本核算的资料，所以做好成本核算工作，真实反映医疗服务过程中的各种消耗，不但是医院内部管理的需要，也是主管部门制定价格，甚至是制定卫生经济政策的需要。

4.2.3 成本核算结果应用于社会保障。随着我国医疗保障制度的建立与完善，医疗保险部门对医疗机构的支付方式也在进行多样化的摸索。按医疗服务项目收费仍然是许多国家医疗机构的主要结算方式，医疗服务项目单价的制定也多以成本测算为基础形成。国内外实践证明，公立医院服务支付方式的设计对医疗资源的合理利用有着重要的影响，不同类型的医疗服务需要采取不同形式的支付方式，而越来越多地依靠按病种付费的补偿机制来实现医疗资源的有效使用，将成为医疗服务补偿机制变革的趋势。医疗行业如何抓住并积极应对社保机构推行的定额付费制（单病种付费）的改革，必须坚持成本定价法原则，有成本核算体系和数据作为支撑，有要参与定价和谈判的话语权，让价格和价值得到真正的统一才是解决问题的根本。

随着新《医院财务制度》的颁布，医院成本核算理论和方法得到了发展和完善，为各级各类医院开展成本核算，进行成本管理提供了便利，医院应该利用成本核算的结果提高医院整体管理水平和效率，使有限的医疗资源能够得到更好的利用，从而更好地为人民群众的健康服务。