排粪造影在出口梗阻型便秘中的X线测量与诊断

何宪国，樊新云，刘向东

（河北医科大学第三医院放射科，河北 石家庄 050051）

出口梗阻型便秘属于盆腔多个脏器的功能性异常，通常X线检查有气钡双重造影、钡灌肠、瘘管造影等，侧重形态学改变的检查方法。排粪造影是在患者“排粪”时，观察肛管、直肠的动态表现，是侧重功能检查的方法。盆腔多重造影是指膀胱、阴道、盆底、直肠四重造影，其中直肠造影就是在排粪造影的基础上完成的。所以盆腔造影的核心是排粪造影，该检查能显示盆腔脏器功能性异常，与钡灌肠、临床指诊、内镜检查相比，是一种更敏感可靠的方法，能为临床诊治出口梗阻型便秘等肛肠疾病提供可靠依据[1-5]。

1 测量用具

特制的测量尺具有米尺、角度仪、放大、缩小尺四合一功能。目前在一些大型医院放射科的影像后处理系统大多装配了功能强大的测量软件，可以更加方便、准确的测量各种角度及距离。

2 测量内容

2.1 肛直角

肛直角（ARA）主要反映的是耻骨直肠肌活动情况，静息和提肛时由于耻骨直肠肌处于收缩状态，所以ARA小，提肛时最小，力排时该肌放松导致ARA增大。肛直角对诊断耻骨直肠肌肥厚症（PRMH）、盆底痉挛综合征（SPFS）和肛周疤痕等有较大作用。

2.2 耻尾线肛上距

耻尾线肛上距 （DUAC）：耻尾线 （Pubococcygeal line, PCL）是耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，它大致相当于盆底的解剖位置。肛管上部（肛管直肠接合部），正常平静时位于耻尾线下缘。肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。该点在耻尾线以上为负值，以下为正值。

2.3 乙耻距和小耻距

乙耻距（DSPC）和小耻距：充钡的乙状结肠或小肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离，即耻尾线乙状结肠距和耻尾线小肠距。同肛上距一样也是上为负下为正。

2.4 肛管长度

肛管长度（ACL）即肛管上部中点至肛门的距离。

2.5 骶直间距

骶直间距（DSR）即充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离，分别测量S2、S3、S4、骶尾关节和尾骨尖5个位置。

2.6 骶骨及骶尾骨曲率

分别作S1~S5和S1至尾骨尖间的连线，再分别在骶骨曲度距各线最高处作一垂线，其各自的长度即为其曲率。

3 正常参考值

3.1 ARA

静息：101.9°±16.4°（62°～155°）；力排：120.2°±16.7°（70°～173°）。力排与静息差：18.3°±16.5°（－19°～66°）[5]。正常人肛直角力排较静息增大，提肛时最小。

3.2 DUAC

男静息：（11.7±9.1）mm，力排：（23±13.6）mm。女静息：（15.05±10.02）mm，力排：（32.8±13.3）mm。正常人肛上距力排比静息明显增大，女性明显大于男性，而且随着年龄增大而增大，经产妇产次越多肛上距越大。国人肛上距的正常参考值为30mm，经产妇放宽至≤35mm。超过即为会阴下降（Perineum descending,PD）[5]。

3.3 DSPC和小耻距

正常力排时应为负值，否则即为内脏下垂（SP）[5]。

3.4 肛管长度

力排正常人男>女，男：37.67±5.47；女：34.33±4.19[5]。

3.5 骶直间距

正常<10mm，异常>20mm[5]。注意全面结合确定其临床意义，如为均匀增宽，则可能无临床意义。

3.6 骶骨及骶尾曲率

骶骨曲率为18mm左右，骶尾曲率为34mm左右[5]。

3.7 排粪造影粗略判断

正常可见排出顺畅，大约10s左右即大部排出；所摄图像力排与静息比较：肛直角增大，应>90°，肛上距增大，但不应>30mm（经产妇不超过35mm）；肛管开大；直肠大部分或接近完全排空，可显示粗细均匀1～2mm的黏膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值[5]。

4 出口梗阻型便秘的排粪造影X线表现

4.1 PD

力排时肛上距≥31mm，经产妇≥35mm。会阴下降伴有其它异常者称为会阴下降综合征（DPS）[6]。

4.2 直肠前壁黏膜脱垂

直肠前壁黏膜脱垂（AMP）：肛管上部前方可见增粗而松弛的直肠黏膜脱垂呈凹陷状，直肠肛管结合部的后缘光滑连续[7]。

4.3 直肠内套叠

直肠内套叠（IRI）又称直肠隐性脱垂。它分两种情况，一种是直肠内黏膜套叠，另一种是直肠内全层套叠。前者可见增粗而松弛的直肠黏膜脱垂，在直肠内形成约厚3mm的环形套叠。如环形套叠环的厚度>5mm者要考虑全层套叠的可能。两者的鉴别有时很困难，盆腔多重造影可同时观察到直肠全层套叠的内外环形陷凹影像，对鉴别有帮助。按照IRI的发生部位，可以分为直肠近段套叠、远段套叠和直肠套入肛管3种情况。IRI可以与AMP并存，也可以由AMP发展成IRI[8]。

4.3.1 直肠内套叠的测量

包括IRI的深度、厚度、数目及其至肛门的距离。其测量方法是：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。多发套叠指直肠内有两处以上彼此不连续的套叠；多重套叠指几个套叠连续重叠在一起，多数为黏膜套叠，测量时应逐个测量和记录[8]。

4.3.2 直肠内套叠的分度

Shorvon等[9]将直肠黏膜脱垂和套叠分7级：Ⅰ级为直肠近段黏膜皱襞厚≤3mm，涉及一侧壁；Ⅱ级涉及环壁（1圈）；Ⅲ级涉及一侧壁且>3mm；Ⅳ级涉及环壁；Ⅴ级指环状皱襞套入肛管内口；Ⅵ级指皱襞大部套入肛管；Ⅶ级指脱垂至肛门外。这种分度法不足之处是不能完全反映套叠的罹患程度，不能提示涉及直肠的确切范围。国内学者[5]按套叠的深度和厚度将IRI分为4度：Ⅰ度：皱襞深3～15mm，Ⅱ度：16～30mm；Ⅲ度：>31mm或多发、多重或厚度>5mm者；Ⅳ度：直肠脱垂。结合测量套叠肛门距，可以反映其罹患程度，又可提示被涉及直肠的长度，为临床治疗提供可靠依据。

4.4 直肠外脱垂

直肠外脱垂（ERP）也称直肠脱垂或完全性直肠脱垂，即直肠脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块状物[8]。

4.5 直肠前突

直肠前突（RC）也称直肠膨出，它是直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方（阴道）深度>6mm，有时其内可见液平面，是经产妇的常见病，但也可见于个别直肠前壁结构有异常（前列腺切除术后等）男性[10]。检查中RC的长度伴随不同时相先后可变，深度少变。

4.5.1 直肠前突的测量

包括深度测量和长度测量。用角度仪90°处对准前突最突出的顶点，再后退至突出的起始部（约相当于肛管直肠交界处前上方），然后顺着角度仪的弧线划一虚弧线，用来模拟正常直肠远端的前缘，该弧线就是RC的长度，即RC所涉及的直肠壁的纵向距离；由突出的顶点向长度弧线的最突出点作一连线即为RC的深度。因为RC常合并IRI、PD等，对其伴发异常也应同时作相对应的测量[10]。

4.5.2 直肠前突的分度

依前突的深度将RC分为3度：Ⅰ度（轻度）：6～15mm；Ⅱ度（中度）：16～30mm；Ⅲ度（重度）：≥31mm和伴有其他异常者[10]。

4.6 耻骨直肠肌综合征

肛直角变小、肛管变长、造影剂不排出或少排出和“耻骨直肠肌架”征。“耻骨直肠肌架”征也称“搁架”征，表现为静坐、提肛和力排时耻骨直肠肌部平直不变和/或少变呈搁板状[11]。

4.7 盆底痉挛综合征

盆底痉挛综合征（SPFS）：用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。排粪造影表现为力排时肛直角不增大，保持在90°左右或更小，多数可出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断SPFS。PRMI的深度和长度的测量方法：划出直肠壶腹远段后缘向前上凹入起点至肛管上部压迹缘处的连线，即为其长度。PRMI顶点至该线的垂直距离为其深度。本病常合并其他异常，如合并RC时，则100%出现“鹅”征，表现为力排片竖摆显示：鹅头为前突，鹅嘴为肛管，痉挛变细的直肠远段似鹅颈，直肠近段和乙状结肠似鹅身尾，好像正在游泳的鹅，称之为“鹅”征[12-13]。

盆底痉挛综合征的分度：根据肛直角的不同变化程度及PRMI的有无等变化将SPFS分为4度。Ⅰ度：肛直角静息正常，力排<90°；Ⅱ度：肛直角静息、力排均<90°；Ⅲ度：肛直角大部<90°，力排<90°伴PRMI及PD；Ⅳ度：静息、力排肛直角均<90°，并伴PRMI及PD[12-13]。

4.8 耻骨直肠肌肥厚症

耻骨直肠肌肥厚症（PRMH）既是“耻骨直肠肌综合征”（PRS）的主要原因，又是便秘的主要原因之一，也是“搁架”征的病理解剖学基础，“搁架”征对耻骨直肠肌肥厚症的诊断有重要价值。排粪造影时可见到“搁架”征即可诊断耻骨直肠肌肥厚症，无论是否合并其它异常，肛直角变小、肛管变长仅作参考。遇到对造影剂不排出或少排出诊断困难时，可以结合肛门直指诊、盆底肌电图、压力测定、气囊逼出试验等检查，进一步确诊和鉴别。本病主要应与盆底痉挛症相鉴别，后者排粪造影主要表现为耻骨直肠肌痉挛、肛直角小，各排粪状态相先后有变化，常见耻骨直肠肌压迹，无“搁架”征。PRMH手术切除后症状消失，排粪造影时“搁架”征也消失，如切除太少，有瘢痕形成时，症状可以复发，排粪造影也可见到相应的表现，切除瘢痕组织后疗效良好[14-15]。

4.9 内脏下垂

空腔脏器如小肠、乙状结肠、子宫等的下缘下垂在耻尾线以下即为内脏下垂。多见于力排相时，这时乙耻距、小耻距均为正值[16-17]。

4.10 盆底疝

包括小肠疝（EC）、乙状结肠疝（SC）等。力排时小肠或/和乙状结肠疝入直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝内即成为EC和/或SC。有时乙状结肠和/或小肠位于会阴皮下形成会阴疝。这些改变仅见于力排时，大多与其它异常并存，属于继发改变。它们反过来从前方压迫直肠，从而加重排便困难。这时乙耻距或/和小耻距均为正值。EC和SC与SP不相同，即SP为全部盆腔脏器普遍下垂在耻尾线以下，而EC/SC则局限地疝入子宫直肠陷窝或膀胱直肠陷窝内[18-19]。

4.11 骶直分离

骶直分离（S-RS）：S3水平处骶直间距>20mm（有的可以> 80～90mm，有的S4水平可以>70mm）且直肠近段向前下移位，折屈成角，乙状结肠和/或小肠位于骶直间，少数患者乙状结肠和/或小肠包绕直肠近段。这样异位肠曲将直肠向前推压，影响排粪，如果同时伴有内脏下垂，则排粪更加困难。S-RS也常合并其它异常，以RC、IRI、PD、SP较常见。这些表现均见于力排片，个别特别严重者，也可见于静息和提肛相。此外，骶尾骨异常对会阴、盆底功能和排粪均有影响。骶尾骨过屈（曲率过大）可引起排粪困难，骶骨反屈（曲率为负数）由于盆底结构紊乱，会阴缺乏依托力，易致会阴下降和内脏下垂，静息即可见会阴下降[7，20]。

4.12 孤立性直肠溃疡综合征

孤立性直肠溃疡综合征（SRUS）为一种慢性、非特异性良性疾病，活检可有典型的组织学改变，可能与直肠内套叠和耻骨直肠肌异常收缩有关。溃疡多为单发，多数位于直肠前壁、套叠和脱垂的顶端，大小数毫米至数厘米不等，形态不一，可见圆形、星形、线形或不规则，单个溃疡多较表浅，浅小溃疡不易发现。排粪造影显示直肠内套叠、直肠前壁黏膜脱垂和直肠外脱垂较好，显示溃疡欠佳，所以该病主要靠内镜和活检确诊[21-22]。

4.13 内括约肌失弛缓症

排粪造影表现为整个造影过程中肛管不开或偶而开放几次，加大力量排粪也不排或排出少量钡剂，测量肛直角、肛上距等均在正常范围，无“搁架”征及其它异常，目前对这种现象的本质还在深入研究[23-25]。

对直肠肛门部出口梗阻疾病的诊断，排粪造影是一个非常重要手段，是盆腔多重造影的基础。临床肛直指诊是首选和必需的，还需参考肛管直肠压力测定、盆底肌电图、充肠道转运试验和水球囊排出试验等其它检查结果。放射科医师和肛肠科医师必需互相学习、定期会诊、密切合作。

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