功能性便秘的研究进展

李桂荣 王英凯 唐 岚 (吉林大学白求恩第一医院胃肠内科，吉林 长春 130021)

功能性便秘的研究进展

李桂荣 王英凯 唐 岚 (吉林大学白求恩第一医院胃肠内科，吉林 长春 130021)

功能性便秘;流行病学

随着人们饮食结构的改变、精神心理负担的加重和社会因素等影响，慢性便秘已成为影响人们生活质量的重要病症。长期便秘可继发痔疮、诱发心脑血管疾病、增加肠癌患病风险，引起焦虑、抑郁等情绪异常〔1〕。功能性便秘(FC)是一种持续性排便困难、排便次数减少或有排便不尽感的功能性肠病〔2〕，目前发病有增加趋势，诊断方法较过去明显增多，治疗的药物种类增加，本文对该病的研究进展做一综述。

1 流行病学

功能性便秘可发生于任何年龄〔3〕，发病率有增多趋势，我国人群总的便秘患病率为9.18%，其中男性7.28%，女性11.24%，老年便秘总患病率为11.5%。患病率有随年龄增长升高的趋势，且北方高于南方、女性高于男性、农村高于城市，但随着交通的改善、农村生活质量的提高，农村也不再高于城市。在欧洲和大洋洲，便秘发病率高达19.8%，美国南部人群的便秘发病率在12%～19%之间。不合理的饮食结构、缺乏运动、社会经济地位低下、心理应激、药物、高龄、女性等被认为是与功能性便秘相关的高危险因素〔4〕。

2 发病机制

至今尚未明确功能性便秘确切病因〔5〕，其发生可能与心理因素、先天性异常、慢性炎症刺激、盆底功能障碍、滥用泻药及长期有意识抑制排便、激素、神经递质〔6〕和其他调节因子异常等因素有关。目前一系列研究表明肠神经系统病变〔7〕，乙酰胆碱、P物质、一氧化氮(NO)等肠神经递质异常，Cajal细胞分布和功能异常〔8，9〕、胃肠道动力异常〔10〕以及水通道蛋白功能及分布异常等均可能与FC的发病有关。随着Engel〔11〕生物-心理-社会医学模式的提出，精神心理因素、社会因素在疾病中的作用越发受到重视。精神紧张〔12〕可使肛管压力升高，内括约肌反射活动增强及失弛缓。

3 诊断

根据罗马Ⅲ诊断标准〔13〕，FC需要排除肠道及全身器质性病因及其他因素导致的便秘并符合以下标准:(1)必须包括下列2个或2个以上的症状:①至少有25%的排便感到费力;②至少25%的排便为块状便或硬便;③至少有25%的排便有排便不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠的阻塞感;⑤至少有25%的排便需要人工方法辅助(如指抠，盆底支持);⑥每周少于3次排便。(2)如果不使用泻药，松散便很少见到。(3)诊断IBS依据不充分。患者须在诊断前6个月出现症状，在最近的3个月满足诊断标准。依据病理生理学机制〔14〕分为:(1)慢传输型(STC):多与肠肌间神经丛异常和肠神经递质改变有关，为FC的常见类型，约占45.5%，此类患者常无排便欲望并有上腹胀满感。(2)出口梗阻型(OOC):多与肛门括约肌功能失调或直肠对排便反射感阈值异常有关，常见于老年人和妇女，此类患者常有排便费力、排便不尽感。(3)混合型(MIX):多数STC患者都伴有OOC。目前，主要借助肛门直肠指检、胃肠通过试验、肛门直肠测压、结肠测压、排粪造影、肛门直肠肌电图等判断FC临床类型。袁维堂〔8〕等利用少量钡餐法研究健康人和功能性便秘患者全消化道的传输，根据少量钡餐法胃肠运输试验结果首次提出将功能性便秘分为5型:Ⅰ全消化道慢传输型便秘、Ⅱ结肠慢传输型便秘、Ⅲ结直肠混合型便秘、Ⅳ传输功能正常型便秘、Ⅴ出口梗阻型便秘。此种分型方法较3型分类法更为合理，也更加完善，对功能性便秘的治疗具有指导意义。

4 功能性便秘的检查方法

功能性便秘的诊断方法〔5〕包括病史、体格检查、有关实验室检查、影像学检查和特殊检查方法。根据病史，包括有关便秘的症状及病程、伴随症状、用药情况、精神心理状态及社会因素选择相关的检查。

4.1 一般检查方法 肛门直肠指检常能帮助了解肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块及肛门直肠括约肌功能状况;对可疑肛门、结直肠病变者，直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜检查或钡剂灌肠均能直视观察肠道或显示影像学资料.必要时进行有关生化和代谢方面的检查。

4.2 特殊检查方法 对功能性便秘患者酌情选择以下检查。

4.2.1 胃肠通过试验(gastrointestinal transit test GIT) 是确定便秘类型的简易方法。停用有关影响胃肠道蠕动的药物48 h后服用不透X线标志物20条后每隔24 h摄腹平一张，正常人在72 h内排出80%标志物。由于这些标志物的比重、形状、表面光滑度与粪便不同，其在消化道内的运行情况可能与消化道内容物的实际运行情况不符，因此检查结果常有误差，需要重复检查。此外颗粒状标志物在消化道内的定位也有困难，只能靠划线分区定位。基于颗粒法的缺陷，袁维堂等创立少量钡餐法，方法是:8 g硫酸钡加入40 ml水调成钡糊一次吞服，于服钡后 4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h 摄腹部平片，传输与形态兼顾，钡在何处一目了然，能够全面评价消化道传输功能，分型准确，是一种原料易得、装备要求低、基层易推广应用的简易方法，临床应用价值极高。

4.2.2 肛门直肠测压(anorectalmanometry，ARM) 分别检测肛门内括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等，有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。

4.2.3 盆底肌电图 是用针刺电极刺入肛门外括约肌皮下束或将表面电极置于肛门旁，记录静息、轻度用力收缩和排便时的肌电活动，分析波形、波幅频率的变化，对出口梗阻性便秘的诊断具有重要意义。

4.2.4 排粪造影(barium defecography，BD) 将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的变化，测量静坐、提肛、强忍、力排各时相肛门直肠角、肛上距、乙耻距等参数，可了解患者有无伴随的解剖学异常，如直肠前膨出、肠套叠。主要用于诊断出口梗阻型便秘，在便秘分型诊断中有重要价值。排粪造影〔15〕不仅能发现结肠出口型功能性梗阻，还能对出口梗阻的具体类型作出准确诊断，能为临床治疗便秘及检测控便与排便功能等提供可靠依据，因此是功能性出口梗阻诊断的重要检查方法。其局限性:对于功能性便秘，排粪造影仅涉及大肠出口梗阻的诊断，但未涉及结肠无力等病因的诊断，也可能由于患者的心理紧张因素及排便环境的改变或改变平时的排便习惯，引起诊断的困难与误差。

4.2.5 钡灌肠 钡灌肠以了解结肠有无器质性及功能性改变〔16〕。对出口梗阻型便秘的患者，排粪造影能明确其形成梗阻的原因，如直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌增厚等，为临床治疗提供可靠依据。此方法简单易行，阳性率及手术符合率较高。应用钡剂灌肠及排粪造影同时检查的方法，可全面了解直肠与结肠的功能情况。

4.2.6 结肠压力监测 将传感器放置到结肠内，在相对生理的条件下连续24～48 h监测结肠压力变化。确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。

4.2.7 气囊排出试验(balloon expulsion testBET) 在直肠内放置气囊，充气或充水50 ml并令受试者将其尽快排出，正常人5 min内能排出，大于5 min表示异常。如果气囊容积达200 m l患者还没有便意，说明患者直肠黏膜感受性降低，有助于明确直肠与盆底肌的功能有无异常，可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性患者需要做进一步检查。

4.2.8 动态核磁共振排粪造影 无放射性，空间分辨率高，能同时观察整个盆腔，评价肛管直肠角、肛管、耻骨直肠肌以及盆底的情况，通过实时成像，对静息、排便以及增加腹压时盆底结构与功能的异常有比较全面的评价，尤其可以发现肛提肌膨出〔17，18〕，向肛管直肠腔内注入高信号的对比剂，以增加盆腔后隔室的对比度〔19〕，可以观察直肠壁的情况，便于发现肠套叠及肛脱，同时可以评价肛管直肠周围的结构，便于诊断痉挛性盆底综合征、会阴降低综合征〔20〕、盆底协同障碍〔21〕。

4.2.9 直肠内超声 近20年来，直肠腔超声进入了由解剖到功能，由断面到三维，由单一的超声检查到与其他技术联合发展的阶段，采用直线型，频率为5～15 MHz，旋转360°开角，可以清楚检查盆底和肛门扩约肌等，经过三维图像重建，能更好量化扩约肌静态和动态状况。动态超声可以取代排粪造影对出口型梗阻便秘的诊断，还可以诊断膀胱下降，直肠前突，直肠套叠等〔22〕。

4.2.10 盆底四重造影 指同一时间段将造影剂同时注入盆腔，膀胱，阴道和直肠内使之同时显影的方法。可以观察盆底腹膜位置，直肠阴道隔间距，膀胱位置，子宫颈位置。

5 治疗

FC的现代治疗〔22〕由于各型便秘的发病机制不同，临床应综合患者对便秘的自我感受特点及相关检查结果，仔细分析并进行分型后采取相应的治疗措施，对于部分同时伴焦虑和抑郁的FC患者，应详细调查，判断精神因素和便秘的因果关系，必要时采取心理行为干预治疗。治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常排便习惯和排便生理。

5.1 一般治疗〔23〕对患者加强排便的生理教育，使患者改变不良生活习惯，建立合理的饮食习惯，训练良好的排便规律，加强运动及腹部按摩等。

5.2 心理治疗 心理治疗〔24〕是指应用心理学的原则和方法，治疗患者的心理、情绪、认知行为等问题。其中包括认知-行为心理治疗、心理动力治疗、催眠治疗、小组治疗以及生物反馈法等。

5.3 生物反馈疗法〔25〕不仅是一种物理治疗方法，且有一定的心理治疗作用，其症状的改善与心理状态水平相关联。随着胃肠病学的发展及行为治疗在胃肠疾病中的应用日益广泛，生物反馈治疗功能性便秘受到关注〔26〕。目前，生物反馈疗法多用于OOC患者的治疗，是根据条件反射原理建立起来的一种治疗方法，包括气囊生物反馈法和肌电生物反馈法两种。Chiarioni等〔27〕通过对52例FC患者进行生物反馈训练后得出结论:生物反馈对于出口梗阻型功能性便秘有良好疗效。近年Rao等〔28〕对77例FC患者的随机对照研究(疗程3个月)显示，生物反馈除对症状、排便次数、大便性状、肛直肠测压、球囊排除试验等主客观参数的疗效明显优于传统疗法组(饮食、运动和缓泻剂)。

5.4 药物治疗 选择药物应以不良反应小及药物依赖性低为原则。需要注意的是，对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂，以免出现泻剂依赖及结肠黑变病。目前主要药物有轻泻剂、肠道促动力剂和微生态制剂，部分患者尚需使用低剂量的抗抑郁焦虑药物。

5.4.1 泻剂〔29〕主要通过刺激肠道分泌、减少肠道吸收、提高肠腔内渗透压促进排便。(1)膨胀性泻剂:有欧车前亲水胶、魔芋等。通过在肠道内吸收水分，增加肠道容积，引起缓和的通便作用。(2)渗透性泻剂:有聚乙二醇、乳果糖(杜秘克)等。聚乙二醇4000(福松)〔30〕是一种新的长链高分子聚合物，其突出特点为:①具有纯渗透作用，不引起结肠胀气;②不影响电解质平衡;③不影响肠黏膜的完整性;不改变肠道内正常的pH值;④不含有糖分，糖尿病患者亦可使用;⑤疗效持久，耐受性良好。乳果糖〔29〕在肠道内被细菌分解为乳酸和醋酸，增加粪便的酸性和渗透压，使粪便容量增大，刺激肠道蠕动，产生缓慢的导泻作用，并有利于氨和其他含氮物质排出，同时还能促进生理性细菌的生长。乳果糖特别适用于便秘伴肝功能失代偿患者，可以预防和治疗肝性脑病。(3)盐类泻剂:有硫酸镁、硫酸钠(芒硝)、磷酸镁、枸橼酸镁等。因含不吸收的阳离子和阴离子，可提高渗透压，增加肠内水分含量，促进排便。(4)润滑性泻剂:包括石蜡油、麻仁润肠丸和多库酯多醛等。能软化粪便，主要应用于有硬便的患者。(5)刺激性泻剂:主要有番泻叶、酚酞(果导片)、希波鼠李皮、蓖麻油、比沙可啶(便塞停)等。这类药物能刺激肠道蠕动和分泌，同时增加水、电解质的交换，引起稀便。

5.4.2 促动力剂 主要为5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂。其中包括苯甲酰胺类、苯并咪唑类和吲哚烷基胺类。西沙必利和莫沙必利为非选择性5-HT4受体激动剂，主要刺激肠肌间神经元，促进胃肠平滑肌蠕动，同时作用于胃肠器官壁内肌神经丛神经节后末梢，促进乙酰胆碱的释放和增强胆碱能作用。曲美布丁〔30〕是一种不同于胆碱类药物和抗多巴胺药物类型的新型胃肠动力双向调节药，通过抑制钙的通透性，引起舒张，通过抑制钾的通透性，引起去极化，引起收缩，直接作用于消化道平滑肌，提高结肠张力及动力指数，促进消化道生理性推进运动，加快结肠内容物的通过，可显著改善便秘患者的腹胀，同时增加排便次数。

5.4.3 微生态制剂 常用药品有培菲康、丽珠肠乐、乐腹康、金双歧、普乐拜尔、妈咪爱、贝飞达、聚克、促菌生、乳酶生、整肠生等。口服微生态制剂可以补充大量的生理性细菌，纠正便秘时的菌群改变，促进食物的消化、吸收和利用;这些生理性细菌定植后可产生有机酸促进肠壁蠕动，同时抑制腐败菌生长，减少体内腐败菌产生的胺酚、吲哚类代谢产物堆积和吸收，防治肠麻痹。

5.4.4 中医中药 中医主张辨证施治、随机应变，不主张偏执一方一法或一味攻下。常用治则有:泻下通腑、扶正攻下、补中益气、益气润肠、养血润燥、滋阴润燥、清肝泻火、清肺泻火等。也有一些可供选择的常用成药，如牛黄上清丸、补脾益肠丸、莫家清宁丸、通便灵(芦荟胶囊)、邦消安、大黄苏打片、新清宁片等。大黄、芦荟等中药也都含有蒽醌类成分，长期使用应注意中药内的成分和含量，防止发生副作用。

5.5 结肠水疗〔31〕结疗机通过将滞留在结、直肠中的粪便软化和分次排出，可以清除结、直肠中有害物质，有助于恢复大肠内部黏液的正常分泌。反复注入一定量的水使结、直肠机械性扩张和收缩，训练结、直肠的肌肉张力，有助于改善结、直肠的运动功能，有助于刺激肠道的蠕动。部分便秘与结肠炎症有关，治疗结肠炎症有利于便秘的改善，水疗中加入甲硝唑、庆大霉素杀灭大肠杆菌等有害细菌，使肠道环境有利于有益菌群的生长，改善肠道菌群，促进结肠炎症的消失、肠功能恢复〔32〕。

5.6 胃肠起搏治疗〔24〕:针对慢传输型便秘患者，采取胃肠起搏治疗。患者平卧，确定胃肠体表起搏点治疗，用95%酒精擦拭后将胃肠体表专用电极片贴于定位点。治疗频率:胃起搏3次/min;肠起搏10次/min.疗程:1次/日，30 min/次，1个疗程10次，一般1～2个疗程。

5.7 外科治疗 姜军等〔33〕的研究表明虽然功能性便秘的外科治疗虽不多见，但是经过严格非手术治疗后收效不大的重度功能性便秘，是可以考虑的。各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗.外科手术的适应证包括继发性巨结肠、巨直肠、结肠慢传输、重度的直肠前膨出症、直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌肥厚等。目前理想的术式为:(1)结肠全切术、回直肠吻合术。切除从回肠末端至直肠上段范围内结肠，行回肠与直肠吻合。(2)结肠次全切除、升直肠吻合术。切除从升结肠起始部5～10 cm处至直肠中上段范围内的结肠、然后行升结肠残端和直肠中上段吻合。疗效不低于结肠全切术、回直肠吻合术，由于保留了回盲瓣，术后腹泻发生率明显降低，基本无便秘复发，无顽固性腹泻出现。在腹腔镜下行结肠次全切除术，患者术后恢复快，手术瘢痕小，在条件允许的情况下，值得推广。(3)结肠旷置术。游离回盲部及部分升结肠，距回盲瓣5～10 cm断开肠管，与直肠中上段行端侧吻合，其余结肠旷置保留。手术创伤小，恢复快，但出现旷置结肠粪便反流严重，腹胀腹痛明显，需定期性结肠水疗排空的问题。(4)结肠部分切除术。根据结肠传输试验和结肠测定的情况，切除怀疑病变肠管，实验证实，取得良好效果〔34〕。

1 吴佳媛，刘晓红，刘 巍.慢性便秘患者精神心理状况及生活质量调查-多中心临床调查〔J〕.中华实用内科杂志，2009;29(3):237.

2 Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，et al.Functional bowel disorders〔J〕.Gastroenterology，2006;130(5):1480-91.

3 马继征，刘绍能，吴泰相.中药治疗慢性功能性便秘效果的系统评价〔J〕.中国循证医学杂志，2010;10(10):1213-21.

4 Peppas G，Alexiou VG，Mourtzoukou E，et al.Epidemiology of constipation in Europe and Oceania:a systematic review〔J〕.BMC Gastroenterology，2008;8(5):1-7.

5 李国强，袁维堂.功能性便秘诊断治疗现状〔J〕.中国药学杂志，2009;30(6):125-7.

6 Ding JH，Fu CG，Zhao RH，etal.Serotonin transporter gene polymorphism in slow transit constipation〔J〕.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2006;9(4):328-30.

7 Basotti G，Villanacci V，Mauter CA，et al.The role of glial cells and npoptosis of enteric neurones in the neuropathology of intractable slow transit constipation〔J〕.Gut，2006;55(1):41-6.

8 袁维堂，刘金波，杨会锋.少量钡餐胃肠传输功能检查及其临床意义〔J〕.中国医师进修杂志外科版，2006;29(4):14-6.

9 Lee JI，Park H，Kamm MA，et al.Decreased density 02 interstitial cells of Cajal and neuronal cells in patientswith slow-transit constipation and acquired megaeojon〔J〕.Gastroenterol Hepatol，2005;20(8):1292-8.

10 Madrid AM，Defilippi C.Disturbances of small ihtestinalmotility in patientswith chronic constipation〔J〕.Rev Med Chil，2006;134(2):181-6.

11 何红艳，贺 平.功能性便秘的精神心理因素研究〔J〕.结直肠肛门外科，2008;14(6):400-2.

12 林 征，朱芬芬，林 琳.功能性便秘与精神因素的研究进展〔J〕.中国胃肠病学杂志，2008;13(2):118-20.

13 Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，et al.Functional bowel disorders.In:Drossman DA，Corazziari E，Delvaux M，et al，eds.Rome III:the functional gastrointestinal disorders〔M〕.3rded.McLean，VA:Degnon，2006:487.

14 陈 林，王建国.功能性便秘的诊断与现代治疗〔J〕.中国药学杂志，2005;7(9):1294-5.

15 应正巨，徐重洋.排粪造影在功能性便秘中的诊断价值〔J〕.临床医学，2008;28(10):80-1.

16 焦旅忠，索春玲，王 溪.钡灌肠与排粪造影对功能性便秘的X线诊断〔J〕.上海医学影像，2007;16(1):51-2.

17 Gearhart SL，Pannu HK，Cundiff GW，et al.Perineal descentand levator ani hernia:a dynamic magnetic resonance imaging study〔J〕.Dis Colon Rectum，2004;47:1298-304.

18 Fernandez-Fraga X，Azpiroz F，Malagelada JR.Significance of pelvic floor muscles in analincontinence〔J〕.Gastroenterology，2002;123:1441-50.

19 Fletcher JG，Busse RF，Riederer SJ，etal.Magnetic resonance imaging of anatomic and dynamic defects of the pelvic floor in defecatory disorders〔J〕.AJG，2003;98:399-411.

20 Schoenenberger AW，Debatin JF，Guldenschuuh I，et al.Dynamic MR system〔J〕.Radiology，1998;206:641-6.

21 BarthetM，Portier F，Heyrise L，etal.Dynamic anal endosonographymay challenge defcography for assessing dynamic anorectal disorders:results of a prospective pilot study〔J〕.Endoscopy，2000;32(4):300-5.

22 陈 林，王建国.功能性便秘的诊断与现代治疗〔J〕.中国医师杂志，2005;7(9):1294-5.

23 刘东林，杨建英，徐伟民.慢性功能性便秘非药物性治疗的研究〔J〕. 江西医药，2006;41(增刊)，1053-6.

24 贡 鸣，李 岩.精神因素对功能性便秘的影响〔J〕.胃肠病学和肝病学杂志，2009;18(8):766-9.

25 Rao SS.Dyssynergic defecation and biofeedback therapy〔J〕.Gastroenterol Clin North Am，2008;37(3):569-86.

26 周 吕，柯美云.神经胃肠病学基础与动力〔M〕.北京:北京科学出版社，2005:810.

27 Rioni G，Salandini L，Whitehead WE.Biofeed back benefits only patients with out letdysfunction，not patientswith isolated slow transitconstipation〔J〕.Gastroenterology，2005;129(1):86-97.

28 Rao SS，Seaton K，Miller M，et al.Randomized controlled trial of biofeedback，sham feedback，and standard therapy for dyssynergic defication〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol，2007;5(3):331-8.

29 张秋瓒，杨 华.功能性便秘的药物治疗〔J〕.中国全科医学，2005;8(2):129-30.

30 成凤干.曲美布丁联合聚乙二醇治疗功能性便秘临床观察〔J〕.医学理论与实践，2007;20(10):1164-6.

31 梁仲惠，杜 平，彭丽琼.慢性功能性便秘结肠水疗临床疗效观察〔J〕. 现代消化及介入诊疗，2008;13(1)，58-9.

32 孙 炼.中医药综合治疗便秘型结肠炎7例的临床研究〔J〕.中医外科杂志，2005;14:14-5.

33 姜 军，李 宁.功能性便秘的外科治疗〔J〕.中华全科医师杂志，2005;4(10):604-6.

34 赵 发，李红岩.慢传输型便秘的外科手术治疗〔J〕.天津医药，2005;33(12):791-2.

R574.4

A

1005-9202(2011)12-2372-04

王英凯(1963-)，男，副教授，副主任医师，主要从事胃肠动力研究。

李桂荣(1985-)，女，在读硕士，主要从事胃肠动力研究。

〔2010-12-10收稿 2011-01-20修回〕

(编辑 曲 莉)