超细胃镜在老年食管金属支架置入术中的应用

霍蓉晖 高春利 魏晓兰 (兰州市第一人民医院消化科，甘肃 兰州 730050)

超细胃镜在老年食管金属支架置入术中的应用

霍蓉晖 高春利 魏晓兰 (兰州市第一人民医院消化科，甘肃 兰州 730050)

超细胃镜;老年;食管金属支架

近10年来超细胃镜的问世，有效地减轻了患者的痛苦，减少了恶心引起的心肺并发症。我院于2007年5月起应用超细胃镜对老年晚期食管癌、贲门癌患者行金属支架植入术，获得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例均为不能或不愿手术的晚期食管癌、贲门癌患者，男27例，女15例，年龄60～82(平均69±8.5)岁。所有患者均有明显吞咽困难，其中合并冠心病24例、慢性阻塞性肺疾病10例、高血压16例、贫血10例。X线造影示食管狭窄长度3～10 cm，最狭窄处直径均 ＜6 mm，其中5～6 mm 19例，4～5 mm 10例，3～4 mm 4例，2～3 mm 5例，＜2 mm 4例。所用器械:Fujinon EG-470N5型超细电子胃镜，镜身直径5.9 mm，钳道内径2 mm;Savary扩张探条;南京微创医学科技有限公司食管金属支架。

1.2 方法 术前行心电图、胸片、肺功能测定、检测血压，异常者予以纠正，检查前6 h禁食，术前口服利多卡因胶浆。术中心电监护仪行心率、血压、血氧饱和度测定。超细胃镜经口进入，测量病变长度及距门齿距离，胃镜进入胃内后留置导丝于胃窦处，对于狭窄严重无法进入者，放置导丝通过狭窄段后以导丝做引导将胃镜插入胃内，若仍不能通过，则选5 mm扩张探条扩张1～2 min后再插入胃镜。保留导丝于胃内，所有患者用9 mm扩张探条进行扩张约2～3 min，选择支架长度为病变长度加4 cm，将支架放置于置入器内后，顺导丝将置入器插入，超细胃镜经鼻腔进入食管，直视下精确调整支架位置，使支架上下缘各超出病变约2 cm，逐渐释放支架，术毕取出置入器，超细胃镜经支架内进入，观察支架位置，如位置过低则通过牵拉支架回收线进行调整，如位置过高，则用鼠齿钳咬住支架下缘并向下牵拉，位置良好后通过活检孔道注入温水于支架表面。

1.3 结果 42例中狭窄在5～6 mm的19例患者超细胃镜均直接通过狭窄处，4～5 mm的10例患者中经缓慢旋转、推挤镜身后通过，4例3～4 mm患者经导丝引导后旋转镜身进入，＜3 mm的9例患者均经5 mm扩张探条预扩张后通过。超细胃镜直接通过率为78.6%(33/42)，所有患者均1次性置入支架成功，术后即进温热流质饮食以利支架扩张，2 d后进半流质饮食，1 w后均能进软食。术中患者均有不同程度少量渗血，经冲洗后停止，无大出血及穿孔发生，无心肺并发症发生，仅2例患者术中自觉气短，经暂停操作嘱深呼吸并吸氧后缓解。术后患者均有不同程度胸骨后疼痛，但能耐受，2～3 d后缓解。

2 讨论

无法手术的食管恶性肿瘤晚期患者常因严重的食管狭窄导致吞咽困难，患者营养不良进行性加重，目前最有效的姑息治疗方法为置入金属支架以解除梗阻，改善症状，提高生活质量、延长生存期，其方法有内镜直视下置入、X线透视下置入及两者联合置入。随着技术的不断提高，目前内镜直视下置入因操作简单、定位准确、无X线辐射等优点开展较多，但普通胃镜检查因应激性刺激及患者的恐惧，可诱发心脑血管意外如心律失常、心肌梗死、猝死、脑出血等严重并发症〔1〕，不断有胃镜检查中导致急性心肌梗死、猝死的报道〔1～3〕。普通胃镜镜身直径粗约10 mm，常难以通过食管狭窄处，需多次反复扩张，因此操作时间延长、患者痛苦大、耐受性差，操作中引起心肺并发症的隐患增加，老年患者更由于容易因咽部刺激使迷走神经兴奋而诱发心、脑、肺等重要脏器并发症。近年来使用的超细胃镜镜身直径仅5.9 mm，较普通胃镜的镜身明显柔软、纤细，国内外均已有研究认为检查中减少了因刺激引起恶心、呕吐及兴奋迷走神经导致的血压上升、心率增快、呼吸抑制等严重并发症〔4，5〕，从而提高了胃镜诊疗的耐受性与安全性。

经胃镜食管支架置入成功的前提是导丝插入，如无内镜引导，盲插导丝易造成局部出血，并可形成假道，进入气管、纵隔，从而引起严重并发症，因此操作中尽量使胃镜能通过狭窄处，理论上胃镜无法通过小于镜身直径的狭窄，但操作中注意耐心细致地边旋转镜身边缓慢推进镜身，常可以通过，必要时以导丝做引导使胃镜通过狭窄段。本组42例老年患者食管狭窄均小于6mm，金属支架置入成功率100%，胃镜通过率达78.6%，仅21.4%的患者因狭窄小于3 mm超细胃镜无法通过需盲插导丝进行预扩张，为减少盲插导丝的并发症发生，本组选用行ERCP的斑马导丝，因头端柔软不宜形成假道，可减少并发症发生率。由于大部分狭窄超细胃镜均可通过，因此减少了预扩张的次数，从而减少了操作时间，提高了心肺功能不全患者内镜下治疗的安全性〔6〕，本组仅2例患者在操作中出现气短，血氧饱和度下降，经停止操作、吸氧后症状缓解，后继续治疗无不良症状。

支架准确置入是该治疗的关键，超细胃镜由于镜身细，在狭窄上方的食管腔内有足够的进退和回旋空间进行观察、调整和定位〔7〕，因此可以仔细观察并不断调整支架位置，释放时应逐渐释放以便及时调整位置，因镍钛记忆合金支架有遇热扩张、遇冷回缩的特点，因此术毕观察支架位置良好时注入温水于支架表面以利其扩张，使支架紧密贴合在食管黏膜上，术后嘱患者进温热饮食，禁冰冷食物，以防止支架遇冷回缩后导致移位，嘱进食时细嚼慢咽，饭后多饮水，忌食粗纤维食物，以防食物嵌顿;对于贲门癌患者为防止术后反流可选择防反流瓣支架。本文结果提示，老年人食管支架植入术具有安全、定位准确、操作简单、并发症少、患者依从性好的优点。

1 高元平，徐 莉，王影琴，等.胃镜检查诱发心脏猝死1例〔J〕.中华消化内镜杂志，2006;23(2):93.

2 吴吉隆.胃镜检查致猝死1例〔J〕.新医学，1997;28(8):411.

3 周新春.胃镜检查诱发急性心肌梗死1例〔J〕.现代诊断与治疗，1998;9(4):256.

4 李玉明，顾留根，王亚民等.鼻胃镜检查1400例临床评估〔J〕.中华消化杂志，2005;25(11):687-8.

5 Trevisani L，Cifalà V，Sartori S，et al.Unsedated ultrathin upper endoscopy is better than conventional endoscopy in routine outpatientgastroenterology practice:a randomized trial〔J〕.World JGastroenterol，2007;13(6):906-11.

6 仇建伟，陆华生，李玉明，等.超细胃镜在食管支架置入术中的应用〔J〕.交通医学，2010;24(1):59-61.

7 王盛根，王寿九，涂金兰，等.超细胃镜在食管狭窄扩张术中的作用观察〔J〕.中华消化杂志，2006;26(8):563-4.

R573

A

1005-9202(2011)12-2320-02

霍蓉晖(1968-)，女，硕士，副主任医师，主要从事消化内镜诊断及治疗工作。

〔2010-08-09收稿 2010-11-26修回〕

(编辑 袁左鸣/曹梦园)