颈动脉粥样硬化的中西医药治疗进展

孙秀娟（天津市民政局老年病医院，天津市 300111）

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是以血管平滑肌细胞增生和脂质在AS斑块沉积为特征的危害人类健康最严重的疾病之一，是脑血管病发生的危险因素之一，并且在其众多的因素中占有重要的地位，是心脑血管病的主要病理基础。目前，关于AS的病因较一致的看法是由损伤、炎症、免疫功能障碍三者相结合作用的结果。中医对AS进行辨证论治，发挥中医药全面调节机体机能和多途径、多环节、多靶点干预的优势，通过调血脂、抗氧化、保护血管内皮细胞（EC）功能、抗血小板黏附聚集、抗血栓及抗血管平滑肌细胞（SMC）增殖等，全面干预AS的发生、发展。近年来，中、西医药在治疗AS方面的研究取得了一定进展，本文就此作一综述。

1 中医药对AS的治疗

1.1 病因病机

AS的临床表现，可涉及祖国医学的眩晕、头痛、健忘、痴呆、中风、胸痹、真心痛、厥心痛、痰饮、水肿等病证。其病理机制中，痰、瘀、毒是实体要素，而这些要素的产生是脏腑功能失调的结果。传统中医理论结合临床症状，根据辩证经验认为AS的产生与脾、肾、肝三脏关系最为密切[1]。在治疗上，无论是方药还是针灸，大多数学者采用补肾祛瘀化痰、健脾消痰化瘀、疏肝理气泻浊、祛痰化浊、活血化瘀、清热解毒、活血解毒化痰等治疗方法，效果显著。

牛崇峰[2]认为由于津血本同源，故此湿瘀可互结，且湿瘀有主次，病机有异同，所以本病的病理机制常见有因湿致瘀和因瘀生湿2种类型。郑杰等[3]报道本病的中医病机近代医家多认为痰、湿、瘀是关键病理因素，同时又提出了毒邪理论。张艳等[4]亦认为AS是气虚在前，气虚不能运血，血脉不通，血液瘀滞；血水同源，血脉不行，痰湿不能运化，痰凝气滞，痰郁化火，火热之极可成热毒；痰湿内蕴，湿热之邪长期不解也可成湿热毒；邪气长期蕴结不解亦可化为毒。朱明等[5]认为AS中医病机有脾虚不运，肾气虚衰，肝气虚衰，气虚血瘀，痰浊内生，毒邪致病，湿热内蕴。

1.2 治疗方法

治疗方法大体可以分为单味药物治疗、经方或以经方为主加减治疗、验方或以验方为主加减治疗、针灸治疗等4类。

1.2.1 单味药物治疗 众所周知，近年临床医生使用的银杏叶制剂有改善脑AS临床症候、血液流变学指标及调节血脂作用，是一种治疗脑AS有效而安全的药物。张文洁等[6]用山楂叶不同浓度乙醇提取物对高血脂大鼠血清进行研究。结果表明，山楂叶提取物具有降血脂的作用，其中以30%乙醇提取物效果最佳。钱之玉[7]通过动物实验和临床试验观察西红花的主要成分西红花苷的调脂作用，证明西红花苷具有显著的调血脂作用。谭华炳[8]研究绞股蓝对高胆固醇饲料饲养兔AS的影响，并与辛伐他汀进行了对比。结果表明，绞股蓝对高胆固醇饲料饲养兔AS与辛伐他汀有相似的干预作用，且干预作用与调节血脂代谢、抑制炎症反应有关；绞股蓝和辛伐他汀调整血脂代谢的机制存在差异。

1.2.2 经方或以经方为主加减治疗 王琴等[9]用半夏白术天麻煎剂（组成：半夏、天麻各15 g，陈皮、白术各12 g，茯苓10 g，生姜3 g，甘草6 g）治疗颈AS斑块，对照单用西药阿托伐他汀治疗，疗程20周。从其超声及血液检测结果观察，半夏白术天麻汤组患者指数降低，颈动脉内膜中层厚度、斑块体积缩小，平均血流速度增加，搏动指数降低，表明半夏白术天麻汤有抗AS斑块的作用。王志强等[10]通过应用化痰通络煎剂（组成：石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、赤芍、泽泻、太子参、夏枯草、草决明、僵蚕、水蛭、生山楂、甘草等），观察其能否有效干预AS斑块的发生、发展及降低脑血管疾病发生，从而有效防治脑血管疾病。结果表明，在常规治疗基础上加用化痰通络煎剂可有效干预颈AS斑块的发生、发展和降低脑血管疾病事件发生。刘煜德等[11]用黄连解毒煎剂（黄连、桅子、黄芩、黄柏以3∶3∶2∶2比例组成）对高胆固醇兔血液流变学和AS干预治疗。结果显示，黄连解毒煎剂对AS患者血液流变学指标有明显改变作用，可改善血液的黏稠度，降低脑卒中、心梗的发生。

1.2.3 针灸治疗 张连成等[12]应用调神通络针刺法和传统针刺法对中风患者血流变影响的差异性进行比较研究，发现调神通络针刺法明显优于传统针刺法，调神通络针刺法能有效地改善微循环，降低血黏度，疏通脑络气血，改善血液的“浓、黏、凝、聚”状态，从而改善AS的症状。张静等[13]亦使用调神通络针刺法进行以观察此法对降低血脂作用的前后对比试验。结果表明，治疗前、后存在着显著差异，说明此法对于降低血脂，从而改善AS有着极大的作用。王伟志等[14]选用人迎、内关、风池、丰隆、足三里等穴位进行针刺，对比肠溶阿司匹林治疗颈AS斑块。结果显示，针刺治疗可以改善颈AS斑块，进而有助于减轻和防止缺血性脑血管病的发生和发展。粟漩等[15]应用醒脑开窍针刺法配合辛伐他汀治疗颈AS斑块，与单纯用辛伐他汀治疗进行对比。经过30 d治疗，结果表明醒脑开窍针刺法对颈AS斑块有消斑及降脂作用。刘全让等[16]通过实验研究证实，杵针与针刺对脑AS患者脑供血不足（脑血管缺血或痉挛）具有增加脑血管血流速度和缓解血管痉挛的双向调节作用。齐凤军[17]通过实验证明，电针能干预高脂血症大鼠AS的形成，消除AS斑块，对防治心脑血管疾病有积极作用。

2 西药对AS的治疗

血脂代谢紊乱是AS的重要危险因素，病理研究发现斑块中心有富含脂质的粥样物质，因此降脂药物有消除斑块的作用。目前药物治疗主要为调脂、抗血小板、抗氧化。

2.1 他汀类药物

他汀类药物能够抑制内源性胆固醇的合成，临床上对降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇作用明显，也能降低甘油三酯，因此能延缓、逆转颈AS及增强斑块的稳定性。目前国际上常用的5种他汀类药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。有研究表明，阿托伐他汀具有较好的降脂及稳定斑块作用，且副作用较小，但需要长期服用（＞12月）[18～21]。他汀类药物与稳定斑块药物联用能更有效地减少斑块面积。他汀类药物已被确认为抗AS的一线药物。

2.2 抗血小板药物

抗血小板药能抑制血小板在血管内膜破裂处黏附和聚集，防止血栓形成。抗血小板药主要包括环氧合酶抑制剂（阿司匹林）、ADP受体拮抗药（氯吡格雷和噻氯匹定）、磷酸二酯酶抑制剂（双嘧达莫）和血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂（阿昔单抗）等。抗血小板治疗因其具有使用简便、监测费用低等优点，已成为卒中二级预防的重要措施之一。阿司匹林仍然是卒中二级预防的首选抗血小板药。阿司匹林通过抑制环氧化酶而抑制血小板聚集，但长期服用对消化道有刺激作用。氯吡格雷的疗效优于阿司匹林，可作为不能耐受阿司匹林、阿司匹林抵抗或卒中风险较高者的抗血小板治疗选择。

2.3 钙离子拮抗药

钙离子拮抗药除了降压作用以外，还具有延缓AS进展的作用。常用药物有：尼莫地平、硝苯地平、维拉帕米、拉西地平、氨氯地平等。其可能的作用机制[22]有：（1）改变血管平滑肌细胞钙离子跨膜转运，减少钙离子内流。（2）调节细胞胆固醇代谢。（3）抑制中性粒细胞和巨噬细胞的趋化活动。（4）抗氧化，抑制脂质过氧化。（5）抑制基质合成，阻止钙在AS斑块中的沉积。（6）抑制血小板黏附聚集。苏卫红等[23]探讨非洛地平对老年高血压患者颈AS斑块的治疗作用，结果显示非洛地平除具有良好的降压作用外，还具有抗AS、逆转斑块的作用。王安元等[24]研究硝苯地平联合依那普利降压治疗对高血压合并颈AS斑块的影响。结果显示，高血压病合并颈AS患者应用硝苯地平缓释片联合依那普利降压治疗可明显消退颈AS斑块，并可显著降低颈动脉内膜-中层厚度。欧洲高血压学会指南明确指出，钙离子拮抗药具有抗颈AS的适应证。

3 结语

对于有症状的颈内动脉高度狭窄患者，采用颅内动脉狭窄治疗仍处于起步阶段，虽然近期疗效较好，但还有很多问题有待长期、大样本的临床随机对照研究来证实。现代医学认为，AS是在脂质代谢紊乱基础上形成的一种炎症，为增殖性疾病，故应用降脂药物治疗颈AS斑块效果肯定。中医药治疗颈AS的基础研究和临床试验正随着现代医学的发展而不断加深。由于对其发病机制认识的不一致，中医治则和选方用药多种多样，中药成分及其机制的复杂性和多效性使中医治疗颈AS缺乏统一的指导原则。现代中药药理学认为，诸多中药具有调脂、抗凝、溶栓、消炎等药理作用，应积极探索中西医结合治疗颈AS斑块的有效方法。同时，还应注意到对颈AS斑块的治疗应坚持用药，只有达到一定的治疗时间才会有明显效果。此外还应掌握好治疗时机，即越早越好。AS斑块初期（1～2年）多数是脂质性软斑块，而5～10年AS斑块由于逐渐纤维化、钙化而形成硬斑块，硬斑块会进一步导致颈动脉狭窄，加重脑卒中的风险，所以要尽早治疗。

[1] 张卫娜.动脉粥样硬化中医辩证论治研究进展[J].河北北方学院学报（医学版），2008，25（1）：72.

[2] 牛崇峰.从中医“湿瘀互结证”认识动脉粥样硬化的成因[J].江苏中医药，2008，40（3）：23.

[3] 郑 杰，田瑞振，刘德山.动脉粥样硬化的中医致病论初探[J].云南中医学院学报，2008，31（2）：28.

[4] 张 艳，杨关林，于 睿，等.动脉粥样硬化中医虚瘀痰毒病因病机实质研究探讨[J].时珍国医国药，2007，18（6）：1 513.

[5] 朱 明，陆 曙.动脉粥样硬化中医病机探析[J].陕西中医，2007，28（12）：1 655.

[6] 张文洁，杨 英，张 辉.山楂叶提取物对高血脂大鼠的影响[J].辽宁中医杂志，2008，35（2）：307.

[7] 钱之玉.西红花苷调血脂作用的实验和临床研究[J].中国执业药师，2009，6（2）：6.

[8] 谭华炳.绞股蓝预防兔动脉粥样硬化的研究[J].中国老年学杂志，2007，3（27）：519.

[9] 王 琴，朱 浩，王 璇，等.半夏白术天麻汤治疗颈动脉粥样硬化斑块疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2007，16（13）：1 752.

[10] 王志强，张学平，张 伟，等.化痰通络汤治疗颈动脉内膜粥样硬化斑块临床研究[J].中国医药指南，2008，6（23）：259.

[11] 刘煜德，吴 辉，吴 伟，等.黄连解毒汤对高胆固醇兔血液流变学和动脉粥样硬化干预作用[J].中国中药杂志，2009，34（5）：600.

[12] 张连城，张 坤，张玉莲，等.调神通络针刺法对脑梗塞患者血液流变学的影响[J].天津中医，2000，17（3）：32.

[13] 张 静，张连城，张 坤.调神通络针刺法对脑梗塞患者血脂的影响[J].针灸临床杂志，2004，20（10）：34.

[14] 王伟志，宋 平，王占奎.针灸治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床观察[J].中国针灸，2005，25（5）：312.

[15] 粟 漩，巫祖强.醒脑开窍针刺法配合辛伐他汀治疗颈动脉斑块观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（5）：445.

[16] 刘全让，卓 毅，卢 静.杵针与针刺治疗对脑动脉粥样硬化症脑供血不足的作用与临床疗效[J].成都中医药大学学报，2006，29（1）：1.

[17] 齐凤军.电针干预高脂血症大鼠动脉粥样硬化形成的实验研究[J].上海针灸杂志，2007，26（4）：41.

[18] 王 蕾，高 励.阿托伐他汀治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床研究[J].四川医学，2010，31（2）：194.

[19] 谢荣宇，杨九妹.阿托伐他汀治疗颈动脉粥样硬化疗效观察[J].中国医药指南，2009，7（10）：97.

[20] 沈瀚彬.阿托伐他汀治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块56例疗效观察[J].哈尔滨医药，2009，29（1）：18.

[21] 段圣杰，李昆屯，任 旭，等.立普妥治疗40例颈动脉粥样硬化斑块临床观察[J].长治医学院学报，2009，23（2）：114.

[22] 马 虹，彭龙云.钙离子拮抗剂降压以外的作用[J].中国处方药，2007，2：55.

[23] 苏卫红，佟秀梅，孟 焱.非洛地平治疗老年高血压合并颈动脉粥样硬化斑块的临床研究[J].北京医学，2009，31（7）：416.

[24] 王安元，范开亮，李志国.硝苯地平联合依那普利治疗高血压病合并颈动脉粥样硬化斑块的研究[J].临床合理用药杂志，2009，2（14）：44.