52例老年巨幼细胞性贫血分析

王玉红 刘 静

（1 新乡医学院第一附属医院， 河南 新乡 453100；2 新乡医学院第二附属医院康复科，河南 新乡 453000）

巨幼细胞性贫血是由于叶酸和/或维生素B12缺乏，DNA合成障碍而导致的一种贫血，其特点为骨髓中红细胞系和粒细胞系、巨核系出现巨幼变，各系细胞发育障碍，致使外周血呈现贫血、两系或全血细胞减少及相关临床症状。过去多见于妊娠妇女、婴幼儿，但是随着人口老龄化的到来，老年人巨幼细胞性贫血发生率也有增多趋势。为了提高对该病的认识，现将我院收治的52例老年巨幼细胞性贫血总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

52例中男39例，女13例，男女比例为3ı1，平均年龄71岁（60～89岁），其中60～79岁49例，80～89岁3例， 所有患者诊断均符合张之南等编著的《血液病诊断及疗效标准》[1]。临床表现为头晕、乏力、食欲减退；血常规显示为红细胞和血红蛋白低于正常， 常伴有白细胞和血小板减少，红细胞平均体积大于正常；骨髓涂片见典型巨幼红细胞或伴有粒系巨幼变；叶酸、维生素B12治疗有效；除外其他疾病或药物引起的骨髓细胞巨幼样变。其中有明显偏素食者7例（13.5% ），胃大部切除术后1例（1.9% ），消化道恶性肿瘤1例（1.9% ），慢性消化系统炎性病变24例（46.5%）（包括慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡），同时合并一种或多种内科疾病， 如糖尿病、脑梗死、肺气肿、冠状动脉硬化性心脏病共29例。

1.2 症状与体征

所有患者均表现有不同程度的头晕、乏力。42例表现有食欲下降、恶心、呕吐，36例伴活动时心慌、闷气， 21例伴上腹部不适、腹泻，14例伴消瘦。所有患者体征均有面色苍白，表现有神经系统感觉异常者17例，合并下肢水肿8例，伴皮肤黄染8例，伴肝脏轻度肿大4例，伴发热5例，伴口腔糜烂4例。

1.3 实验室检查

①外周血象：红细胞计数和血红蛋白含量均低于正常，常伴有白细胞减少，部分患者有血小板减少，血象为全血细胞减少者25例。外周血涂片瑞氏染色后，成熟红细胞大小不等，以大为主，并可见大卵圆红细胞，中心淡染区变小甚至消失。粒细胞可见巨杆状粒细胞，及核分叶过多现象。并可见有核红细胞。红细胞平均体积大于正常。②骨髓细胞形态学：52例患者骨髓涂片细胞学检查均呈巨幼细胞性贫血骨髓像。增生明显活跃33例，增生活跃14例，增生低下5例。粒细胞系统比例多偏低，幼粒细胞可见体积增大，成熟阶段细胞可见巨杆状核及过分叶现象。红细胞系统增生活跃到明显活跃，胞体大，早期幼红细胞比例偏高核浆发育不平衡，呈“幼核老浆”样改变，核分裂像易见。52例骨髓象均见双核、多核红细胞、核分裂、H-J氏小体， 成熟红细胞明显大小不等，以大椭圆形细胞为主，HB充盈饱满。3例骨髓涂片中没有巨核细胞，血小板少见，可见巨大血小板；45例的巨核细胞计数正常，可见巨核细胞分叶过多。

1.4 治疗及预后

52例除2例消化道肿瘤放弃治疗外，其余50例应用叶酸及维生素B12治疗后，均治愈。

2 讨 论

近年来，随着社会人口老龄化的加剧，老年巨幼细胞性贫血的发生率有增多趋势。老年巨幼细胞性贫血约占老年人血液病的4%，占老年人贫血的9%[2]。老年巨幼细胞性贫血多起病缓慢，症状隐匿常不典型，出现贫血时，仅表现为头晕、乏力、食欲不振等非特异性症状；又因为老年人活动较少，反应差，贫血往往被忽视，易于漏诊，或因其他疾病就诊。本组病例资料统计结果，也证明了这一点。老年人巨幼细胞性贫血的临床症状，常与其他系统疾病的症状类似或交叉出现， 本组为42例患者，除典型贫血症状外，其余均合并有其他系统类似症状。老年巨幼细胞性贫血由于影响消化吸收功能常出现恶心、呕吐、食欲降低等消化系统症状，部分症状严重者常误诊为消化系统疾病，导致原发病治疗的延迟。部分患者出现如心悸、气促、下肢浮肿等， 临床上易误诊为心血管系统疾病、肾脏疾病。老年人维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血也可表现为手足麻木、步态不稳、精神异常等，易与患有糖尿病， 脑动脉硬化，脑梗死、老年性痴呆等老年高发病的症状相混淆，引起误诊。

巨幼细胞性贫血因细胞内DNA合成障碍，细胞核分裂受阻，可导致红系、粒系和巨核系细胞的成熟障碍，又常伴有髓内溶血，致外周血检查常出现全血细胞减少，要注意和再生障碍性贫血相鉴别。再生障碍性贫血为免疫功能异常，致造血干细胞再生障碍，骨髓象显示骨髓增生减低或重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多，可资鉴别。本组患者骨髓检查有核细胞增生程度多为活跃或明显活跃，红系有核细胞增生明显，粒红比例降低，可见巨幼红细胞，粒系中可见巨晚幼粒和巨杆状核，巨核系见分叶过多，符合巨幼细胞性贫血的特征。部分巨幼细胞性贫血患者，由于红细胞增生旺盛，红细胞大小不等，易出现形态畸形的幼红细胞，要注意和老年MDS鉴别。老年人MDS患者骨髓的病态造血类似巨幼细胞性贫血，但MDS骨髓象可见小巨核细胞，粒系细胞可见P-H异常，胞浆颗粒减少或缺如等。骨髓活检有幼稚细胞异常定位现象，部分病例有染色体异常，且对叶酸和维生素B12治疗反应差。

老年巨幼细胞性贫血的病因要特别注意肿瘤的发生，尤其是消化道肿瘤[3-5]。应注意在骨髓片尾部查找有无体积较大、成堆出现的转移癌细胞，常规做胃镜、钡剂灌肠、X线胸片、大便隐血等检查，可以早期发现并治疗肿瘤。老年巨幼细胞性贫血发生率高也与下列因素有关。①随着年龄增长，老年人的造血功能减退，造血应激能力明显减低；②老年人胃壁细胞萎缩，胃酸和内因子分泌不足，食欲下降及对营养成分的吸收能力下降；③多数老年人牙齿脱落，咀嚼能力下降，偏食，蔬菜烹调过度致叶酸破坏，营养成分摄入不足；④老年人恐惧高脂血症，过度控制饮食甚至长期素食。

老年巨幼细胞性贫血仍属良性贫血，临床治疗效果明显，疾病预后好。因此，应加强对老年巨幼细胞性贫血的认识，力争做到早期诊断、正确治疗，提高老年人的生活质量。

[1] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京:科学出版社,2007.

[2] 窦立萍,于力.老年性贫血病因学研究进展[J].山东医药,2008,43(32):60-61.

[3] 姚善谦,朱宏丽.老年血液病学[M].北京:军事医学科学出版社,2006.

[4] McCormick L,Stott DJ.Anaemia in elderly patients[J].Clin Med,2007,7(7):501-504.

[5] Lash AA,Coyer SM.Anemia in Older Adults [J].Med Surg Nurs,2008,17(5):298-305.