老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的早期诊断及临床研究

饶强智

（湖南省沅陵县中医院，湖南 怀化 419600）

慢性阻塞性肺气肿（COPD）的发病率和病死率较高，由慢性肺系疾病演变而成，难于根治。肺结核是有结合杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血[1]。近年来由于人口老龄化问题的日益突出，使得老年COPD合并肺结核亦逐年增加，早期对COPD合并肺结核患者作出诊断，进行及时治疗对改善患者生活质量意义重大。但由于COPD合并肺结核患者的临床表现不典型，容易被漏诊和误诊。为减少这种情况发生，早期诊断及制定有效的诊治措施，现对我院收治的60例COPD合并肺结核患者的临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者60例，均为沅陵县中医院2005年6月至2010年6月年间收治的老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺结核，COPD诊断标准及临床缓解标准均符合中华医学会呼吸病分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，肺结核诊断依据参见《临床诊疗指南·结核病分册》。其中男性36例，女性24例，年龄18～83岁，平均年龄（58.2±4.5）岁。吸烟22例，烟龄5～20年，平均8.5年，从不吸烟8例。发病时间10d～3个月。

1.2 临床表现

60例患者均有咳嗽咳痰，部分病例有气急、胸闷、胸痛，其中44例发热，37.5～38℃ 34例，38～39℃ 10例，发热前大都伴有畏寒。28例食欲不振，30例患者咯血，20例肺部可闻及罗音，6例呼吸困难， 4例淋巴结肿大，16例盗汗，32例消瘦，5例声音嘶哑，26例乏力，

1.3 合并症及并发症

慢性支气发炎29例，糖尿病13例，肺部感染12例，高血压9例，心律失常10例，肺心病8例，恶性肿瘤4例，呼吸衰竭8例。

1.4 胸部X线及CT诊断

患者均摄胸部X线正侧位片：病灶范围在1.0～5.0cm，均有不同程度的肺纹理增粗/紊乱，40例片状、斑点状阴影，22例有胸腔积液，15例团块状阴影或肺不张，16例弥漫性病变，4例空洞。胸膜粘连6例，钙化影8例。42例左肺，其中18例前段，12例上叶尖后段，8例下叶基底段，4例下叶背段。18例右肺，其中2例上叶后段，6例中叶，2例下叶背段，8例下叶基底段。26例类圆形，18例椭圆形，10例肺段浸润，6例不规则。

1.5 治疗

经确诊的45例患者采用常规西医治疗，在抗感染，解痉平喘及糖皮质激素治疗，以及让患者戒烟，保持持续低流量吸氧、辅以祛痰、维持水、电解质平衡等对症支持治疗的基础上采用统一常规化疗方案抗痨，具体为：初治采用2H3R3Z3/4H3R3，复治3 H3R3Z3/6H3R3（H为异烟肼、R为利福平、Z为吡嗪酰胺）。另加普鲁卡因、安络血、5%葡萄糖100mL加垂体后叶素19～20U静脉滴注止血，并予抗感染、镇静、止咳、对症支持治疗等，15d为1个疗程。并在此基础上采用中药汤剂随症加减治疗，以补肺肾，健脾益气，杀虫化痰为基本治法，随证加减。

2 结 果

该组患者误诊15例，误诊率为25.0%（15/60）。误诊为COPD复发9例，肺炎3例，肺癌2例，支气管扩张1例。误诊时间＜6个月9例，6月～1年5例，＞1年1例。确诊的45例患者经治疗后，显效（症状、体征基本控制，痰菌转阴，X线胸片示病灶浓缩或吸收不完全）36例，有效（症状、体征有所好转，痰菌转阴，X线胸片示病灶无扩大，周边境界变清）4例，总有效率为88.9%，无死亡病例。

3 讨 论

COPD在临床上较多见，其症状主要表现为反复咳嗽、咯痰，伴有不同程度的胸闷、气喘，肺结核近些年来有逐年增加的趋势，随着全球人口老龄化及全球肺结核回升，老年肺结核发病率也不断增加[1]。老年COPD患者由于常年慢性咳嗽、咯痰、气喘，当并发结核感染时，缺乏结核典型症状，早期临床上常被原发病掩盖，致使诊断被延误，较长时间的延误诊断或漏诊；老年肺结核的临床表现常不典型，起病时往往症状隐匿，X线表现不典型者多；老年肺结核患者对结核菌素的敏感性降低，有10%～25%结核菌素试验呈阴性反应，本组患者阳性率为35.3%，而痰涂片查抗酸杆菌阳性者50例，说明老年肺结核患者痰菌阳性者多，故应以细菌学检查作为肺结核诊断依据。结核菌素试验呈阴性反应者，也不能完全除外结核病的可能，应进一步观察病情经过，以免误诊、漏诊。老年肺结核患者免疫力下降，常合并全身及呼吸系统并发症。肺部感染是肺结核的主要合并症，也是肺结核进展、恶化、死亡的主要原因。老年性肺结核的影像学特点有以下几点：①老年性肺结核男女发病为男性多于女性；②老年性肺结核仍以Ⅲ型为主；③多双侧发病，病变范围广泛；④病变性质往往为干酪性坏死，常形成支气管播散；⑤易发生空洞，且空洞数目为多发；⑥老年性肺结核并发症较多。

肺结核是以细胞免疫低下为特征的慢性传染病，近年来，我国肺结核及肺癌发病率处在较高水平，老年人肺结核的患病率有明显回升趋势，这可能与老年人细胞免疫功能下降、营养状况较差、容易感染等因素有关。慢性阻塞性肺气肿是肺部疾病和支气管最常见的合并症，近年来其合并肺结核的发病率正在逐渐增加。老年肺结核和肺癌、慢性阻塞性肺气肿等肺部疾病发病年龄相重叠，加之几种疾病之间的临床症状相似，X线表现缺乏特异性胸部CT检查表现很多方面有重叠现象，即“异病同影”[2]，容易漏诊、误诊。本研究中60例患者中有15例患者误诊，误诊率为25.0%（15/60），恰恰说明了这一点。这可能患者临床表现均不典型，且孤立的从X线或CT做判断，忽视检查痰菌的重要性有关。痰细胞学检查肺结核可找到结核杆菌，肺癌可发现癌细胞，对结合并的诊断有重要意义[3]。综上所述，老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核容易误诊、漏诊，临床上应引起高度重视，早期诊断，及时治疗。

[1] 马玛,黄学锐.老年人肺结核的临床特点及诊治对策[J].中华老年医学杂志,2005,24(6):408.

[2] 张莉娜,王永成.中西医结合治疗老年肺结核的临床疗效[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(11):1348-1349.

[3] 张秀莲,蒋胜华.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的早期诊断及治疗探讨[J].临床肺科杂志,2011,16(1):67-68.