脑钠肽和肽素在心血管疾病中的临床研究进展

陈丽媛 符春晖

（广西钦州市第二人民医院心内科，广西 钦州 535000）

近年来，脑钠肽和肽素在评估心血管疾病的风险及预后中的作用日益受到重视。虽然脑钠肽与和肽素的生理功能不尽相同，但二者在评价心血管事件中却有显著的相关性，本文主要就二者在心力衰竭诊断的价值以及在冠状动脉硬化性心脏病的临床应用作一综述。

1 脑钠肽、和肽素的结构及生理作用

脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是由心脏分泌的一种多肽类心脏激素，是利尿钠肽家族的一员，由32个氨基酸残基组成。因其首先在猪脑中被发现，故得名[1]。BNP 能调节血压和血容量的自稳平衡，并有利尿作用，BNP是肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，同时可拮抗后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压的作用。BNP参与了血压、血容量以及水钠平衡的调节，提高肾小球滤过率，利钠利尿，扩张血管，降低体循环血管阻力及血浆容量，起到维护心功能的作用[2]。BNP的生物半衰期为20min，在血中较稳定。BNP主要在心室合成，在心室负荷过重或扩张时BNP升高，因此反映心室功能改变更敏感、更具特异性[3]。Tateishi等[4]研究发现，心肌缺血是血浆BNP水平升高的另一重要因素，不稳定心绞痛以及冠状动脉成形术气囊充气所引起的短暂缺血均可导致BNP浓度迅速升高。

和肽素（C-terminal portion of pro-vasopressin，Copeptin）是抗利尿激素原的C端部分肽段，在1972年发现并报道[5]。和肽素由39个氨基酸残基的糖肽构成，是血管加压素（AVP）的前体，由下丘脑分泌。下丘脑-脑垂体-肾上腺这一条轴线也被称作“压力轴线”，在心血管事件发生时均被激活。在发病过程中，下丘脑释放的AVP扮演着重要角色；但AVP半衰期短并且很不稳定，很难进行测量，难以在临床推广应用。然而最近研究发现，与AVP相比，和肽素的检测更方便可行，可通过放射免疫法迅速测定，3h即可得出检测结果，且敏感度高[6]。同时和肽素是AVP前体，稳定性较强[7]；而且和肽素和AVP良好的相关性使得和肽素的测定可代替AVP。

2 脑钠肽、和肽素对心力衰竭的诊断价值

心力衰竭是心脏病严重状况，是血流动力学改变、神经-内分泌改变的复杂表现。心力衰竭的多种临床症状及体征是非特异性的，而且往往迟于临床心功能不全的表现，一些心功能的测试往往不能及时反映患者的心功能状态。心力衰竭发生时，心室壁张力增加，从而心室肌BNP分泌增加，使得血浆中BNP水平升高，并且其升高程度与心力衰竭的严重程度成正相关[8,9]。Davisd等[10]于1994对52例呼吸困难患者进行临床、相关检查及BNP水平的评估，认为BNP诊断心力衰竭的敏感性为93%，特异性为90%。一项大规模、多国、多中心、前瞻性、双盲的临床试验证实了BNP在诊断急性心力衰竭中的价值。研究入选共1586例急性呼吸困难的病例，行BNP检测，根据BNP分界值100pg/mL，其判断心力衰竭的敏感性、特异性、阴性预测值及准确性分别为90%、76%、89%、83%。而根据Framingham标准，正确诊断率仅为73%。此项研究显示BNP检测对心力衰竭的诊断价值较既往在诊断慢性心力衰竭中广泛应用的NHANES和Framingham标准更大，可以进行更为准确的早期诊断[11]。另外在慢性心力衰竭的病理生理改变及诊断中，BNP的重要性亦得到了肯定。Jortani等[12]报道慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽浓度较正常升高，且与心力衰竭严重程度呈正比，比较正常组和慢性心力衰竭组之间的心脏及血浆脑钠肽水平，发现正常人心室BNP含量为心房的7.2%，为整个心脏的30%，慢性心力衰竭患者则分别上升为22%、52%，且在NYHA心功能分级Ⅲ和Ⅳ级的患者中血浆BNP较正常增加200～300倍，由此认为慢性心力衰竭患者心室合成和分泌的BNP随心力衰竭严重程度而增加。以上均提示BNP可作为心力衰竭的标志物。

和肽素在评价心力衰竭患者预后的作用与BNP类似，但也有其特点。Neuhold等[13]报道心力衰竭患者的血浆和肽素水平高于对照人群，他们在对786例心力衰竭患者的1年随访中发现，和肽素是NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者病死率的最强预测因子；Stoiser等[14]对268例心力衰竭患者进行15.8个月的随访，测定其血浆和肽素的水平，结果表明：和肽素对心力衰竭患者的再住院和死亡等预后的判断方面具有很好的预测价值。和肽素的检测可以用来评估心力衰竭患者的预后主要机制是因为其可以作为抗利尿激素释放的一种标志物，而抗利尿激素浓度升高通常表明心力衰竭患者预后差。

3 脑钠肽、和肽素在冠状动脉硬化性心脏病的临床应用

炎性反应导致冠状动脉粥样斑块不稳定，继而导致血栓形成，冠状动脉完全或者不完全闭塞引起心肌缺血是急性冠状动脉综合征（ACS）的主要发病机制。ACS是导致冠状动脉硬化性心脏病患者住院和死亡的主要原因。早期、快速、准确的诊断以及对患者预后的评估，对于指导临床医师采取合理的治疗措施有重要的意义。

急性心肌缺血时血浆BNP水平升高，在急性心肌梗死后1h血浆BNP水平可上升至正常时的60倍，AMI后1～7d BNP持续升高提示有发生心力衰竭和死亡的危险。BNP血浆浓度在一定程度上反映心肌缺血的严重程度，是一个很好表明ACS病情的标志物[15]。急性心肌梗死、不稳定型心绞痛患者BNP水平明显高于稳定型心绞痛患者及健康人，其中急性心肌梗死患者BNP水平又明显高于不稳定型心绞痛患者，而稳定型心绞痛患者和健康人BNP的水平无明显差别；且BNP水平与冠状动脉的病变支数有相关性，左主干病变患者和3支病变患者的BNP水平明显高于1支或2支病变的患者；同时BNP水平与冠状动脉造影Gensini积分呈正相关[16]。研究提示BNP水平可反映冠状动脉硬化性心脏病临床严重程度和冠状动脉病变程度。BNP是预测心肌梗死后死亡的独立危险指标，是评估心肌梗死预后最佳的血清标志物，其对心肌梗死后死亡或心力衰竭的预测价值高于超声心动图[17]。

Khan等[7]在近年来的一项对980名急性心梗的患者的单中心前瞻性研究发现，入院时患者的血浆和肽素水平与随访的病死率呈正相关，推测急性心肌梗死后血管加压素系统被激活；血浆和肽素水平在急性心肌梗死后1～2d内开始升高，3～5d达到平台期。同时发现了急性心肌梗死后继发心力衰竭的患者与无症状存活的患者相比血浆和肽素水平明显升高。Dieplinger等[18]认为加压素系统于冠状动脉硬化性心脏病发生后会被激活，在行PTCA或放置支架后和肽素水平上升尤为明显。国内的研究也表明，和肽素水平可反应冠状动脉病变的严重程度，3支冠脉病变或左主干病变患者和肽素水平明显高于1支和2支病变患者，相关性分析显示血浆和肽素水平与冠状动脉血管病变支数呈正相关，与冠状动脉造影Gensini积分呈正相关[19]。由此可见和肽素水平可以反映冠状动脉硬化性心脏病临床严重程度和冠状动脉病变严重程度，是一项新的具有预测预后价值的急性心肌梗死标志物，和肽素可以预测不良预后。

越来越多的临床试验结果提示脑钠肽、和肽素与ACS的发生及发展存在密切关系，是预测及评价患者预后的一项重要指标[20]。

4 其他作用

Jarai等[21]发现，进行主动脉瘤血管重建术、颈动脉内剥离术等大血管手术的患者，术前和肽素水平升高的患者术后出现心源性死亡及心肌梗死的风险性远高于术前和肽素水平低的患者。提示和肽素可能有助于进一步评估大血管手术的并发症。同时动物实验中发现精氨酸血管加压素系统在糖代谢中可能起着重要作用。Enhörning[22]等选取4742例平均年龄为58岁的居民随访调查发现，和肽素水平高的人群发生糖尿病和胰岛素抵抗的风险高于普通人群。该临床研究表明，和肽素水平升高可以作为一个独立的危险因素预测糖尿病的危险程度，其意义类似于空腹血糖升高。

5 脑钠肽与和肽素比较

血浆BNP水平增高可见于心力衰竭、ACS、高血压病左室肥厚等疾病，特别是对心力衰竭及ACS的诊断和预后均有重要的意义。和肽素作为一个新发现的心脏标志物，其预测价值是否比BNP大尚有待于研究对比。目前观点尚未统一，多数研究者认为二者重要性及意义相近。也有研究者认为和肽素在某些方面有一定的优势，Neuhold等[13]认为和肽素对NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者病死率的预测优于脑钠肽，但对于NYHA心功能Ⅳ级的患者，BNP水平对病死率的预测更强。对急性心肌梗死后心力衰竭患者的研究发现，此类人群和肽素水平的增高对心力衰竭的发生率及预后有显著意义，甚至强于BNP。Dieplinger等[18]对呼吸困难为主诉的患者进行研究，测定了和肽素、BNP、MR-proANP等10种标志物，结果这10种标志物均升高，但只有BNP、MR-proANP是以呼吸困难为主诉的心力衰竭个体的独立诊断标志。

5 结 论

脑钠肽、和肽素是近几年来国内外研究的热点，其在心力衰竭和冠状动脉硬化性心脏患者群中的预测作用正逐渐被人们重视。二者的联合应用可能将成为未来临床上心力衰竭和冠状动脉硬化性心脏病诊断、危险分层及预后的常用预测指标之一。脑钠肽、和肽素既是诊断参数又是生物标志物[23]。未来的研究中，进一步论证联合检测脑钠肽、和肽素在心力衰竭、心肌缺血损伤等心血管相关疾病的诊断及预后评估中的作用，将具有重要的临床指导意义。

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