妊娠合并血小板减少症产妇行剖宫产的围麻醉期处理

陈坚勇 李桂明

（广西柳州钢铁（集团）公司医院麻醉科，广西 柳州545002）

一般认为，血小板低于50×109/L以下时，术中和术后不可避免地会发生创面渗血过多，因此将血小板≤50×109/L视为手术的禁忌，血小板在20×109/L以下时，不进行手术即可致自发性出血[1]。同样道理，血小板减少也深刻影响到麻醉，现就妊娠合并血小板减少症产妇围麻醉期处理综述如下。

1 妊娠合并血小板减少症的诊断与鉴别诊断

1.1 特发性血小板减少性紫癜（ITP）。是免疫机制使血小板破坏增多的综合征，以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大，伴有皮肤黏膜等出血为特征的一组自身免疫性疾病。

1.2 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。主要特征是发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等；TTP的病因及发病机制尚未完全阐明，部分无病因可查者称为原发性；有些患者可继发于药物过敏、中毒、免疫性疾病、妊娠、肿瘤化疗及各种感染。

1.3 HELLP综合征[2]。是指在子痫前期时出现的溶血、肝酶升高、血小板降低为特征的妊娠高血压疾病的严重并发症，典型表现为乏力、右上腹不适或疼痛，早期检查肝功能、血小板计数（PLT）能够提高诊断率。

1.4 妊娠相关性血小板减少症（PAT）。指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现PLT＜100×109/L，抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常；只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病；无明显出血表现及病史，产后血小板多在2～12周恢复正常，胎儿及新生儿多不发生血小板减少和出血。

1.5 其他因素：获得性溶血性贫血、严重子痫或先兆子痫、严重产科出血、胎盘早剥引起的消耗性凝血病、败血症、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体、严重的巨幼红细胞贫血、药物、严重感染、变态反应、再生障碍性贫血和辐射等[3]。抗磷脂抗体可以与血小板内膜磷脂结合，增加单核巨噬细胞系统对血小板的吞噬和破坏，从而引起血小板减少[4]，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。

2 术前评估与准备

人体血液中血小板总量尚无确切数值，通常以外周血液中PLT作为判断标准，以100×109/L为正常值的下限，低于该值时即称为血小板减少；PLT（50～100）×109/L时为轻度，PLT（20～50）×109/L时为中度，PLT＜20×109/L时称为重度血小板减少症[5]。对妊娠合并血小板减少症产妇应认真细致地进行麻醉前评估，积极去除诱因，及时足量应用糖皮质激素治疗，以减少血小板的破坏；对重度血小板减少伴有出血倾向者，激素治疗效果不好时可用免疫球蛋白治疗；另外，术前输注血小板提高血小板数量可以减少术中术后出血、提高止血效果，术前输注血小板应使PLT≥50×109/L[6]。

3 麻醉方式

3.1 对于PLT（50～100）×109/L者，特别是凝血功能正常并且无出血倾向及病史者，Beilin等报道[7]对30例PLT（69～98）×109/L的患者进行了硬膜外麻醉；朱春仙等[8]对30例PLT（50～100）×109/L和刘玉秋等[9]对33例PLT（50～80）×109/L的产妇均成功实施硬膜外麻醉。

3.2 硬膜外血肿是椎管内麻醉的严重并发症，有报道产妇术前PLT为81×109/L，硬膜外麻醉后发生硬膜外血肿并造成截瘫的严重后果[10]。硬膜外形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤[6]，韩传宝等[11]对16例PLT（50～70）×109/L实施单次硬膜外麻醉（未置入硬膜外导管）；李国艳等[12]对15例PLT（50～70）×109/L和杨华等[13]对177例PLT（30～70）×109/L的产妇实施单次腰麻，都没有发生硬膜外血肿。

3.3 对于PLT＜50×109/L者，麻醉不建议使用脊麻或硬膜外麻醉[6]，所以对于中重度血小板减少症产妇，应慎重使用椎管内麻醉，特别是重度血小板减少者忌用椎管内麻醉。有文献提出[14]：对于一些特殊病例，如妊娠合并血小板减少、腰椎异常不宜行区域阻滞麻醉等的产妇，在剖宫产术时实施全身麻醉是安全有效的，应注意术前输注血小板使其＞20×109/L，最好＞50×109/L，尽量减少胎儿暴露于全身麻醉药物下的时间。

3.4 通常认为麻醉诱导后至胎儿娩出（I-D间期）＜10～15min和子宫切开至胎儿娩出（U-D间期）＜3min可有效减少镇静药对胎儿的影响[6]。钟晓春等[15]对23例PLT（13～38）×109/L的产妇实施局麻+小剂量氯胺酮静脉麻醉+静吸复合全麻的分步复合麻醉，缩短了I-D间期和U-D间期，避免了全身麻醉药物对胎儿或新生儿可能产生不良影响。

综上所述，围麻醉期对于凝血功能正常并且无出血倾向及病史的轻度血小板减少症产妇可以视为正常产妇来选择麻醉方式，选择椎管内麻醉者硬膜外穿刺时注意动作轻柔，避免发生硬膜外血肿；对于中度血小板减少症产妇在没有更多的循证医学证据时，应慎重使用椎管内麻醉；对于重度血小板减少症产妇宜实施全身麻醉，但是要完善术前评估与准备，术中尽可能缩短I-D间期和U-D间期，并且做好新生儿抢救的预案。

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