66例无症状心肌缺血临床报道分析

曾秉杰

（黑龙江省鸡西市人民医院医疗集团恒山区医院，黑龙江 鸡西 158100）

无症状性心肌缺血又称无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血（SMI），是指解剖上有明显冠状动脉病变，且有心肌缺血的客观证据，但缺乏胸痛及心肌缺血相关的主要症状。常规心电图往往不易检出，通常采用动态心电图可连续记录24h甚至更长时间的心电信息，但心肌缺血相关的主观症状的一种心肌缺血状态[1]。目前，SMI的检出率明显增加，而可能发展为急性心肌梗死或猝死先兆的报道增多，SMI的研究已日益受到重视，这对改善心血管疾病的预后有重要意义，本文就2009年1月至2010年1月，来鸡西市人民医院医疗集团恒山区医院就诊的心血管疾病中66例无症状心肌缺血患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组66例SMI患者均符合WHO冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）诊断标准，其中男49例，女17例；年龄39～79岁，平均51.2岁。合并高血压Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，2型糖尿病17例，脑梗死18例。

1.2 方法

检查方法采用“三个一”标准[2]：①ST段呈水平或下斜型降低＞1mm；②ST段改变连续出现时间＞1min；③下次发作需在前次ST段恢复基线后至少1min。采用BI-9800 12通道DCG检测分析系统。详细记录受检者活动日志，自动扫描取样所有心电信息，采取自动分析人工校正方式分析和处理各导联的ST段偏移过程。讨论SMI并不等同于无症状性冠心病，它可引起心肌代谢改变等。关键是如何判断心肌缺血的存在和怎样估计与心绞痛相当的症状。现通常将心电图呈现缺血性改变判定为心肌缺血，但有不少假阳性。研究表明SMI与心性猝死有直接关系。由于SMI不易被患者感知，心肌缺血发展到一定程度可导致心肌梗死或心脏性猝死，严重威胁患者的健康及生命。

1.3 SMI的分型

①Ⅰ型：完全无症状的心肌缺血。这类患者仅在做相关检查时被偶然发现，较少见。②Ⅱ型：心肌梗死后的无症状性心肌缺血。心肌梗死后，无心绞痛发作的患者。③Ⅲ型：心绞痛同时伴有无症状性心肌缺血。

1.4 SMI的发生率

根据资料SMI占稳定型心绞痛患者因劳累诱发心肌缺血的75%；在不稳定型心绞痛患者，SMI高达84%；在AMI发生前后，30%患者存在着SMI。此外，有研究显示，随着年龄的增加，SMI的发生率明显增高，猝死率也在上升。SMI的危险性对人体的危害与后果丝毫不亚于有症状发作者，可以引起心肌灌注缺损、心脏功能的减退和心室壁运动异常[3]、心肌代谢紊乱以及心律失常的发作等，使患者处于猝死与心肌梗死的威胁之中。

2 讨 论

SMI的发病机制关于SMI的发病机制尚未明确但大多数认为：①疼痛程度较轻，未达到痛阈；②疼痛感觉功能异常，即心绞痛预警系统有缺陷；③内源性镇痛物质增高；④疼痛传导的神经通道异常；⑤与“心肌顿抑”和“冬眠心肌”有关[4,5]。SMI的临床诊断：其诊断方法较多，如超声心动图运动试验、冠状动脉造影、心导管检查进行心室对比造影等，但Holter由于无创伤，可重复并可用于定量分析有其独特的优越性。并且ST段改变的预测价值随着易患因子数增加而增加。SMI的治疗以往无心绞痛及心肌梗死的无症状性心肌缺血采用钙拮抗剂和β受体阻断剂有效；无痛性心肌梗死和心肌梗死后的无症状性心肌缺血时β受体阻滞剂及硝酸醋可以二者或三者联用，可通过心电图和运动负荷试验评价其疗效。SMI多呈生物钟节律，有资料报道，无症状心肌缺血第一高峰时间是在早晨6：00～12：00，第二高峰时间是在下午17：00～19：00，在凌晨0：00～6：00缺血发作最低，此节律变化与心率呈正相关，此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行。因为没有心绞痛症状，很容易因漏诊而延误治疗。冠状动脉痉挛、肌桥、X-综合征、瓣膜病变、心肌病变是无症状性心肌缺血的原因。另外，自主神经功能紊乱，体位、饱餐、过度换气也可引起ST-T改变，可对严重冠心病患者早期干预，改善此类患者预后。因此，应提高对SMI的认识以降低其病死率。如何有效的治疗SMI仍是临床医师亟待解决的难题。

[1] 陈在嘉,徐义枢,孔华宇.临床冠心病学[M].北京：人民军医出版社,1994：297.

[2] 《中华心血管病杂志》编辑部.全国心肌缺血-再灌注损伤和无症状性心肌缺血专题研讨会纪要[J].中华心血管病杂志,1992,20(2)：77.

[3] 杨春仁,王凤,吴隐雄.无症状心肌缺血与冠状动脉病变的研究[J].广西医学,1997,19(3)：355.

[4] 黄岚.β-内啡肽及痛感受在无痛性心肌缺血发生中的作用[J].中华心血管病杂志,1991,19(1)：37.

[5] 傅明月.无症状心肌缺血的诊断治疗[J].河北医药,1991,13(5)：284.